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人工气道的建立与管理 急诊医学科 刘 华 气道的组成与生理功能 人工气道的管理方法 非计划拔管的预防与处理 气道的组成及主要生理意义 口鼻 温湿、滤过清洁、共鸣、反射、嗅觉 咽喉 吞咽、呼吸和发音，调节中耳气压功能 正常呼吸必经之路、发音器官、温润作用 气管、支气管 呼吸时气管可以扩大或缩小 气管在其下端分叉处比较固定，其余部分较易活动，可随头部伸仰、颈部转动、吞咽、呼吸等动作而变换位置。 气道管理的适应症 气道阻塞 窒息 急性创伤昏迷 严重颈部创伤 心肺功能不稳定 严重气管痉挛 严重过敏性反应 肺水肿 镇静、麻醉药物的作用 气道异物 误吸、存在误吸危险 非计划性拔管 气道管理方法 气道评估 气道管理工具的种类及其应用 基本气道管理工具 高级气道管理工具 气道管理技术 人工气道管理 气道吸引技术 气道管理的并发症及其预防 气道评估 诊断 呼吸状况 气道保护能力 气道阻塞程度 皮肤粘膜损伤 所需干预措施 高级气道工具 联合气管插管( combitube) 气管内导管 Endotracheal tube 气管切开套管 Tracheostomy tube 环甲膜穿刺针 criothyroidotomy 保护上气道，以防止被松弛舌头所阻塞 高级气道工具--气管内导管 气管内导管应用—气管插管 何时行气管插管 气管插管的方法 气管插管位置的确定 气管插管的固定 气管插管的管理 气管插管的适应症 无自主呼吸 完全或不完全上气道梗阻 非计划性拔管后病人自主呼吸不能维持正常氧合 难以控制的上气道出血 昏迷，有增加颅内压的危险 严重肺部感染 急性咽喉水肿 严重扁桃体肥大 缺乏气道保护性反射 大咯血 病人 体位：仰卧位，小枕垫于枕下，头后仰 适当镇静 预充氧 知情同意 医务人员准备 用物准备 喉镜、合适型号气管内导管 压垫、导引内芯 10ml注射器、润滑剂 负压吸引装置、简易呼气器 气管插管方法 检查准备情况 清除口鼻腔分泌物 喉镜直视下放置气管内导管 环状软骨压迫法 确定导管位置 妥善固定 再次确定气管插管合适位置 环状软骨压迫法 使气管后坠向后压住食道开口 减轻胃胀气，胃内容物返流的危险 更好暴露声门 导管尖端距隆突2-4CM 气管插管优点 时限一般不超过3周 可进行无菌气道吸引 首选经口气管插管 气管切开方法 常规外科气管切开术 经皮扩张气管切开术（纤维支气管镜引导） 适应症 预期或需较长时间机械通气 咽喉狭窄或阻塞无法行气管插管 病情危重，预防性气管切开 下呼吸道分泌物较多，清除无效 气管切开优点 提高病人舒适 预防喉损伤 有效的护理（气道内吸引、口腔护理） 提高病人的交流沟通能力 提供更安全的人工气道 减少气道阻力 长期机械通气 气道吸引技术 非人工气道吸引 人工气道吸引 人工气道管理 气管插管管理 气管切开管理 人工气道气道温湿化 气道吸引技术—非人工气道 目的 吸出口鼻腔和/或上气道内分泌物或其它异物 禁忌症： 急性头面部或口鼻腔严重损伤 鼻腔梗阻 会厌炎或义膜性喉炎 喉痉挛 严重气道痉挛 难以耐受吸引刺激的严重心、肺功能衰竭 负压吸引装置、吸氧装置、收集容器。 简易呼吸器、合适型号的吸痰管、无菌手套、生理盐水、吸引连接管。 吸痰管 程 序 半卧位或根据病情取相应体位 提高患者吸氧浓度，使其SpO2升至95%以上 洗手、戴手套，打开负压-100-150mmHg（0.02-0.25MPa） 连接吸痰管，先吸引5-10ml生理盐水检查管道是否通畅 经口放置吸痰管困难时可先放置口咽通气道 “旋转提吸”，吸引时间小于15秒/次 吸引过程中保持高浓度给氧，观察病人SpO2、呼吸节律、心率（律）变化，分泌物的颜色、粘稠度、量 吸引毕，再次给高浓度供氧，使SpO2恢复至安全水平 评估是否需要再次吸引，如需吸引按上述步骤操作 整理床单元，洗手。 记录痰液性质、量、吸引过程中病情变化 目 的 吸出气道内分泌物或其它异物 获取气道分泌物标本 按需刺激患者咳嗽 避免相关并发症的发生 禁忌症 难以耐受吸引刺激的严重心、肺功能衰竭 按需吸痰 已建立有创人工气道 临床证据提示需要进行清除气道内分泌物 可听到大气道痰鸣音 人工气道内有可见的分泌物 怀疑气道内有分泌物 需要留取气道分泌物标本 程序同“非人工气道吸引” 密闭式吸痰管需以10-20ml生理盐水冲管 如机械通气时确认各呼吸机参数与原设置参数一致，注意窒息通气（Apnea Ventilation）是否被激活 密闭式吸痰管应用指征： 活动性肺结核的患者 可疑高致病性呼吸传染病（如SARS、人禽流感） 分泌物较多，吸引频率较高者（1-2次/小时） 断开呼吸机管路可引起严重低氧血症的患者 应用呼吸机吸入一氧化氮的患者 生命体征 痰液量、性质（动态观察） 患者氧合的耐受