中小学生健康体检表(20191022095548).docxVIP

中小学生健康体检表 学校名称： 年级 班级 姓名： 性别 民族 学号 出生日期 年 月 日 入学日期 年 月 日 既往史：□肝 炎 □肺结核 □先天性心脏病 □地方病 □过敏史 □其它 安徽省教育厅 监 制 安徽省卫生厅 检 查 日 期 检查项目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 身高㎝ 形 体 体重㎏ 血压 机 Hg 能 医生签名 心 肺 内 肝 科 脾 医生签名 龋齿 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 口 牙周 腔 医生签名 沙眼 眼 右 科 视力 左 医生签名 检 查 日 期 检查项目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 头部 颈部 脊柱 外 胸部 四肢 科 皮肤 淋巴结 医生签名 结核菌 * 素试验 检 验 医生签名 谷丙转氨酶 肝 （ IU/L ） 功 胆红素 能 （μmol/L） 正常 检 需复查 查 项 目 结 病 名 论 主检医生 签 名 注： 1、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√” ， 地方病、过敏史、 “其它”写上病名。 2、检查无阳性发现者可填“ / ”,发现阳性结果填写病名或阳性特征。 3、“ *”小学，初中入学新生必须项目。 “** ”寄宿制学生必要时到符合规定的医疗机构进行的体检项目。 广大青少年身心健康、体魄强健、意志坚强、充满活力， 是一个民族旺盛生命力的体现，