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遵义市汇川区普通高校在校大学生家庭经济情况证明表 学生本人基本情况 姓 名 性别 出生年月 民 族 身份证 号码 政治 面貌 入学前 户籍 □城镇 □农村 家庭人 口数 QQ号 手机号 微信号 （或即时通） 孤 残 □是 □否 单 亲 □是 □否 烈士子女 □是 □否 家庭通讯信息 户籍所在地址 联系人电话 居住地址 联系人电话 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 年收入（元） 健康状况 固定电话 移动电话 影响家庭经济 状况详细信息 申请理由： 相关单位审核意见 学生家庭所在村（居）委会审核意见： 负责人(签字)： 联系电话（必填）: 单位名称（加盖公章） 2018年 月 日 汇川区资助中心审核意见: 审核人（签字）： 单位名称（加盖公章） 2018年 月 日 学校： 院（系）： 专业： 年级： 注：1. 村（居）委会意见栏：请说明该生家庭经济情况，是否诚实守信，有无违法违纪等重大事件。 2. 本表请如实填写，并到家庭所在地村（居）委会签署意见并加盖公章(负责人必须填写联