急性冠脉综合征临床诊疗指南急诊分册.docVIP

急性冠脉综合征 急性冠脉综合征（acute coronary syndrome,ACS）是在冠状动脉斑块形成的基础上，斑块表面破溃，血小板黏附和聚集与纤维蛋白原结合产生纤维蛋白，形成血栓导致冠状动脉分支部分或完全梗塞，致冠脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重缺血甚至坏死。临床表现为不稳定心绞痛（unstable angina,UA）、非ST段抬高心肌梗死（non-ST elevated myocardiac infarction,NSTEMI）和ST段抬高心肌梗死（ST elevated myocardiac infarction,STEMI）的一组临床综合征。ACS是承认心脏猝死的最主要原因。 [临床表现] 症状 ⑴突然发作胸痛或胸部不适，发作频繁或逐渐加重。 ⑵胸痛以胸前区为主，可向左上肢、下颌、上腹部、肩背部 放射。 ⑶可伴呼吸困难、烦躁不安、出冷汗、面色苍白、恶心呕吐、头晕目眩、乏力等。 2.体征 ⑴口唇、末梢发绀，痛苦面容。 ⑵心率多增快，少数可减慢，心界增大，第一心音减弱，第三、四心音，奔马律等。 ⑶两肺可闻及湿啰音（行Killips分级）。 ⑷心源性休克患者可出现休克相关体征。 [诊断要点] ST段抬高心肌梗死的诊断 ⑴持续胸痛＞20分钟，服用硝酸甘油不缓解。 ⑵心电图至少两个肢体导联或相邻2个以上胸前导联ST段抬高≥0.1mv。 ⑶血清心肌标记物（CK-MB、TnT、I）升高。 2.非ST段抬高心肌梗死的诊断 非ST段抬高心肌梗死心电图变化不特异，心肌标记物升高，与不稳定心绞痛的区别在于CK-MB增高≥正常上限的2倍。 3.不稳定心绞痛的诊断 初发心绞痛或恶化心绞痛有心肌缺血的客观证据：①胸痛伴ST段压低0.05Mv，或出现与胸痛相关T波变化；②既往患心肌梗死、行PTCA或冠状动脉旁路移植手术；③既往冠状动脉造影明确了冠心病的诊断；④TnT或TnI增高。 [治疗原则与方案] 1.监测 HR、RR、BP、SpO2、12或18导联心电图，血清心肌标记物（CK-MB、TnT、I）。 ⑴血常规、凝血功能、血糖、BUN、电解质，尿量等，必要时监测CVP、PCWP、CO。 ⑵超生心动图、床旁X线胸片。 ⑶有条件和可能做CT血管扫描。 ⑷有条件可行冠脉造影。 吸氧、心电监护、建立静脉通路，嚼服阿司匹林300mg。 镇痛 疼痛剧烈可肌内注射哌替啶50-100mg，或静脉注射吗啡2-4mg，必要时可以重复使用。 溶栓治疗 胸痛症状出现后12小时内明确为STEMI者应尽早溶栓治疗，目标为30分钟内给药。常用方法：①重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）50-100mg，30分钟内静脉滴注；②链激酶150万-200万U，30分钟内静脉滴注；③尿激酶建议剂量150万-200万U，30分钟静脉滴注。溶栓后应用肝素注射8000-10000U，使APTT延长1.5-2倍。 如果选择PCI，则要尽快送达导管室，目标90分钟内将血管开通。 抗缺血 包括硝酸甘油5-10ug/min起始静脉滴注，每10-15分钟增加5ug，SBP≥100mmHg；可急诊给予β受体阻滞剂，ACEI可在6小时内给予。 抗血小板 阿司匹林和氯砒格雷。 抗凝血 常规给低分子肝素，1mg/kg，皮下注射，q12h，或普通肝素，起始剂量60U/kg，维持量12-15U(kg.h),qd。 如患者有充血性心力衰竭，则按心力衰竭治疗；并发心律失常，则给予相应治疗。 [急诊处理] 接触到患者应立即给予心电监护，做好心肺复苏准备，包括电除颤器。 患者到达急诊科10分钟内完成心电图检查，并完成临床诊断；下一个10分钟决定是否行溶栓或PCI，目标是将进门-用药时间＜30分钟、进门-球囊扩张时间＜90分钟。如果患者最初心电图无法确诊，而胸痛症状持续存在，仍要高度警觉STEMI，每间隔5-10分钟重复心电图检查，监测ST段变化。 不能确定的ACS患者，要收入CCU密切观察。 [注意事项] 1.注意不典型的病史 如以喘息就诊，疼痛部位在上腹部、肩背部、咽部，无疼痛或压迫感。 2.根据医院的诊治规范，尽早决定治疗方案。 3.如有诊断困难应请心脏专科会诊，评估和选择溶栓或冠脉介入治疗。 4.如果进行溶栓，要与家属进行病情交待，签署知情同意书，并认真评估溶栓适应证和禁忌证。 ⑴溶栓适应证 I类 无溶栓禁忌证的STEMI患者，在症状出现后12小时内、至少2个胸导联或2个肢体导联的ST段抬高超过0.1mV应进行溶栓治疗。（证据水平：A） 无禁忌证的STEMI患者，在症状出现12小时内，有新发左束支阻滞或可疑左束支阻滞时应实施溶栓治疗。（证据水平：A） Ⅱa类 1）无溶栓禁忌证的STEMI患者，在症状出现后12小时内，且12导联心电图证明后壁心肌梗死应