急性冠脉综合症的现代诊治观念.pptVIP

一、急性冠脉综合征(acute coronary syndromes, ACS) 旧的分型 以往将ACS分为不稳定性心绞痛（unstable angina,UA）、急性非Q波心肌梗死（NQMI）以及Q波心肌梗死（QMI）。 UA 和NQMI的区别是心肌酶CK-MB是否≧正常上限的2倍，两者在心电图上一般不出现ST段抬高。但UA约9%进展为AMI 二 急性冠脉综合征新的分型 UA包括如下亚型： （l）初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）。 （2）恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级（CCSCI-IV）加重 1级以上并至少达到Ill级，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。 2、ACS危险度分层的依据 ACS患者病情严重性的判断主要依据心脏病病史、体征和心电图，特别是发作时的心电图。病史中的关键点是1个月来的心绞痛发作特点，尤其是近1周的发作情况：如活动耐量降低的程度；发作持续时间和严重性加重情况；是否在原劳力型心绞痛基础上近期出现静息心绞痛。根据心绞痛发作状况，发作时ST段压低程度以及发作时患者的一些特殊体征变化可将ACS患者分为不同的危险组。现将分层依据简述如下。 3. ACS危险度分层的标准 ACS发病时的危险度分层主要指UA的危险度分层，目前国际上无统一的标准，我国2000年参考1989年 Blaunwald UA分类结合具体国情作出的分层标准如下。 表2 不稳定性心绞痛临床危险度分层 心绞痛类型 发作时 持续 肌钙蛋白 ST↓幅度 时间 T或I 低危险组 初发，恶化劳力型，无静息时发作 ≤1mm ＜20min 正常中危险组 A:1个月内出现的静息心绞痛, ＞1mm ＜20min 正常或 但48h内无发作者(多数由劳力 轻度升高 型心绞痛进展而来) B: 梗死后心绞痛 高危险组 A:48h内反复发作静息心绞痛 ＞1mm ＞20min 升高 B:梗死后心绞痛 注： (1)陈旧性心肌梗死患者其危险度分层上调一级，若心绞痛是由非梗塞区缺血所致时，应视为高危险组； (2)左心室射血分数（LVEF）＜40%，应视为高危险组； (3)若心绞痛发作时并发左心功能不全、二尖瓣返流、严重心律失常或低血压（SBP≤ 90mm Hg），应视为高危险组； (4)当横向指标不一致时，按危险度高的指标归类。例如：心绞痛类型为低危险组，但心绞痛发作时ST段压低＞lmm，应归入中危险组。 （5）恶化劳力性心绞痛伴48小时之内反复休息时发作的患者最重，多源于斑块的破裂和其后的血栓形成，但患者出现休息时心绞痛时，提示该血管血栓性阻塞的程度超过90%。 （6）静息心绞痛发作时ST段压低并持续时间大于20分钟、短时间含多片硝酸甘油无效，常提示缺血相关血管已濒临闭塞，是紧急介入治疗的指征。 四、ACS的非创伤性检查 非创伤性检查的目的是为了判断患者病情的严重性及近、远期预后。项目包括踏车、活动平板、运动同位素心肌灌注扫描和药物负荷试验等。 1. 对于低危险组的UA患者病情稳定1周以上可考虑行运动试验检查，若诱发心肌缺血的运动量超过Bruce III级或 6代谢当量（METs），可采用内科保守治疗，若低于上述的活动量即诱发心绞痛，则需作冠状动脉造影检查以决定是否行介入性治疗或外科手术治疗。 五、ACS的冠状动脉造影检查 在冠心病的诊断和治疗上冠状动脉造影是最重要的检查手段，对于中危和高危险组的ACS患者，若条件允许，应作冠状动脉造影检查，其目的是为了明确病变情况及指导治疗。 六、 ACS预后的影响因素 4个最重要的因素影响ACS的近、远期预后。 1、心室功能：为最强的独立危险因素，左心功能越差，其预后也越差，因为