国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案.pdfVIP

国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG) 分组方案 (核心组 ADRG) 委托单位： 国家医疗保障局 承担单位： 北京市医疗保障局 2019 年9 月30 日 前 言 “疾病诊断相关分组（Diagnosis-Related Groups ，DRG ）”正式诞生于 20 世纪 60 年代末的美国。 关于 DRG 的起源，大概可以追溯到 20 世纪 20 年代医疗服务当中的一 个实际问题，即“如何比较出医疗服务提供者的优劣，以便作出适当的选 择？” 回答这个问题的最大困难在于，不同的医疗服务提供者之间收治病人 的数量和类型不同，难以直接比较。为了应对这个困难，产生了“病例组合 （Case-Mix ）” 的概念。“病例组合”将临床过程相近和（或）资源消耗相当 的病例分类组合成为若干个组别，组与组之间制定不同的“权重（Weight ）” 反映各组的特征。于是，同组之间的病例可以直接比较，不同组的病例经过 权重的调整后再进行比较。20 世纪至 60 年代，涌现出多种有风险调整功能 的病例组合工具，在医疗服务管理中应用最为广泛的当数 DRG 。 作为众多“病例组合” 中的一种，DRG 分组的基本理念是：疾病类型不 同，应该区分开；同类病例但治疗方式不同，亦应区分开；同类病例同类治 疗方式，但病例个体特征不同，也应区分开。而且，DRG 关注的是“ 临床过 程”和“资源消耗”两个维度，分组结果要保障同一个 DRG 内的病例临床过 程相似，资源消耗相近。为了实现上述分组理念，疾病类型通过疾病的“诊 断”来辨别；治疗方式通过“手术或操作”来区分；病例个体特征则利用病例 的年龄、性别、出生体重（新生儿病例）、其它诊断尤其是合并症、并发症 等变量来反映。 上世纪 80 年代，美国率先将 DRG 用于医疗保险定额支付，现今多数 发达国家社会医疗保险都采用这一工具进行预算、资源配置管理或购买医 疗服务。从本质上讲，DRG 既能用于支付管理，也能用于预算管理，还能 用于质量管理，是一套“ 医疗管理的工具” 。 国内上世纪 80 年代末就出现了 DRG 相关的介绍，并开始了 DRG 的 初步研究，认为国内病案承载的数据已经基本满足 DRG 分组需要。经过 20 余年的发展，国内形成了四个主流权威版本：一是北京医疗保险协会的 BJ- DRG ，委托北京大学开展《建立医疗信息平台和引进DRGs 进行 PPS 的探 索和医疗评估研究》项目，研发后已应用到 12 个省市，主要侧重于费用支 付，兼顾医疗质量评价，充分反映了医保管理诉求；二是国家卫生健康委医 政医管局和北京市卫生健康委信息中心联合制定的 CN-DRG ，目前应用到 29 个省市，主要侧重于医疗服务绩效评价和质量监管，并应用于部分城市 费用支付，充分反映临床实际和需求；三是国家卫生健康委基层卫生司的 i CR-DRG ，目前应用到7 省 18 市县，主要面向地市级和县级医院，充分反 映了基层疾病谱的特点和市县级的医院和医保管理能力，适用于新农合和 城乡居民的支付和管理；四是国家卫生健康委卫生发展研究中心的C-DRG ， 目前在8 个省市进行试点，创新覆盖了全部疾病谱的临床诊断术语和 CCHI 为分组工具，由医生依据中国疾病谱制定分组，1400 余家医院成本和费用 数据测算权重，住院患者收付费一体化。 随着我国老龄化时代的到来，医疗保险短期收支平衡和长期收支平衡 难以保持，引进 DRG 这一管理工具，开始 DRG 支付方式改革，替代目前 使用的按项目付费，能够使医、保、患三方达到共识，各自利益最