蛋白尿的鉴别诊断优秀课件.ppt

蛋白尿的鉴别诊断 患者疑问 为什么我在检查尿液时会有蛋白质？ 尿蛋白阳性就是得了肾病吗？ 为什么尿蛋白有时阳性？有时阴性？ 经过治疗后尿蛋白可以消失吗？ 就诊原因 “泡沫尿”就诊； 浮肿和（或）高血压等其他肾脏病征象就诊时，经过尿常规检查而被发现； 健康体检时被意外发现。 “我”的思考 什么原因导致患者出现蛋白尿？ 如何治疗？ 重要定义 蛋白尿：包括白蛋白和其他特殊蛋白在尿中排出增加以及总蛋白排出增加。 尿蛋白定性试验阳性或尿定量试验超过150mg/24h。 该数据因实验室的检测差异有所不同。 白蛋白尿：尿液中出现白蛋白 微量白蛋白尿: 30－300mg/24h。 大量白蛋白尿: 超过300mg/24h。 首次尿液检查蛋白阳性该如何做？ 复查1～2次 阴性 阳性 24小时尿蛋白定量 小于150mg 大于150mg（真性） 假阳性 高度浓缩 药物 生理性 病理性 肾小球性 非肾小球性 表现为常见综合征 肾小管性 组织性 溢出性 假性蛋白尿 混入血液，脓液，月经，精液，前列腺液等； 尿液放置时间长； 淋巴尿； 药物影响。 肾活检 生理性蛋白尿 短暂性，可逆性； 高温、剧烈运动、高烧和受寒等因素引起； 去除诱发因素后可消失； 体位性蛋白尿常见于青少年； 直立体位时出现，卧位时消失； 注意：诊断为体位性蛋白尿者要长期追踪观察。 复查1～2次 阴性（假性） 阳性（真性） 24小时尿蛋白定量 小于150mg/24h 大于150mg/24h 一过性或假阳性 高度浓缩 药物 生理性 病理性 肾小球性 非肾小球性 表现为常见综合征 肾小管性 组织性 溢出性 尿蛋白持续不消退 分类 常见疾病 定量 主要成分 肾小球性蛋白尿 各类肾小球疾病 可从小量（300mg/24h）至10g/24h以上，多数大于2g/24h 白蛋白为主 肾小管性蛋白尿 各种肾小管间质疾病 大多在1g/24h左右 β2-微球蛋白，溶菌酶等 溢出性蛋白尿 多发性骨髓瘤、重链病及轻链病 － 血红蛋白、肌红蛋白，单克隆免疫球蛋白轻链 组织性蛋白尿 泌尿道炎症及间质性肾炎 － TH蛋白，IgA球蛋白，碱性磷酸酶 肾脏疾病常见综合征 分类 临床表现 肾炎综合征 急性 急进性 慢性 血尿，蛋白尿，高血压 肾衰竭综合征 急性 急进性 GFR在几天或几周内下降 肾病综合征 原发性 继发性 三高一低/原发病表现 无症状性尿异常 － 血尿，蛋白尿，脓尿 慢性肾衰竭综合征 － 进行性肾功能损害 病理性蛋白尿 尿蛋白持续不消退； 或伴有血尿、浮肿、高血压等表现，也可呈单纯性蛋白尿，或无任何临床症状或体征。 综合分析 病史 查体 实验室检查 尿蛋白电泳 伴随症状 伴随症状 可能疾病 水肿、高血压、血尿 原发性或继发性肾小球疾病 高血压或其他器官动脉硬化 肾小动脉硬化性肾病 尿路刺激症状、脓尿、菌尿 尿路感染 肾区接受过放射治疗后 放射性肾炎 若伴有不可解释的肾功能衰竭、贫血、高血钙、体重下降或骨疼痛，尿蛋白以单克隆轻链免疫球蛋白为主，尿本周蛋白阳性 多发性骨髓瘤 定位及定量 尿蛋白电泳 大致推断尿蛋白的来源（肾小球/肾小管）； 了解肾功能受损情况； 低分子量蛋白尿 溢出性蛋白尿 肾小管性蛋白尿 中、高分子量蛋白尿 肾小球性蛋白尿 分泌性蛋白尿 混合性蛋白尿 小球及小管均有损害 病理诊断－肾穿刺活检 明确诊断 指导治疗 评估预后 肾活检指征：原发性肾脏疾病 ①急性肾炎综合征：肾功能急剧坏转、治疗后病情无好转 ②原发性肾病综合征：激素规则治疗8周无效 ③无症状性血尿，或持续性蛋白尿：诊断不清 肾活检指征： 继发性或遗传性肾脏病：临床无法确诊时，指导治疗或判断预后。 急性肾功能衰竭：确定病因 移植肾： ①肾功能明显减退原因不清时； ②严重排异反应决定是否切除移植肾； ③怀疑原有肾脏病在移植肾中复发。 肾穿刺活检禁忌证：绝对禁忌证 明显出血倾向 重度高血压 精神病或不配合操作者 孤立肾 小肾　 肾穿刺活检禁忌证：相对禁忌证 活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓，肾脓肿或肾周围脓肿。 肾肿瘤或肾动脉瘤。 多囊肾或肾脏大囊肿。 肾脏位置过高（深吸气肾下极也不达十二肋下）或游走肾。 心功能衰竭、严重贫血、低血容量、妊娠或年迈者。 蛋白尿病因诊断过程中注意点 尿蛋白的多少并不完全反映肾脏病变的严重程度 肾小球微小病变型，