一例VTE患者的药学服务学习资料.pptVIP

一例VTE患者的药学服务;静脉血栓栓塞(VTE)：深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE);静脉血栓栓塞(VTE)的危险因素;患者基本情况;现病史;该患者具有哪些VTE危险因素？;双下肢静脉彩超提示： 双下肢动脉轻度粥样硬化 左侧股浅静脉、腘静脉及胫后静脉血栓形成 查体： 左下肢可凹性肿胀，左侧Homans征阳性;左下肢静脉血栓形成 左侧股骨头坏死 胆囊切除术后;抗凝、降纤 低分子肝素钙 0.4ml iH q12h 华法林 3mg po qd 巴曲酶10BU +0.9%NaCl 250ml ivgtt qod 改善微循环 桂哌齐特320mg +0.9%NaCl 250ml ivgtt qd 前列地尔10μg +0.9%NaCl 100ml ivgtt qd 七叶皂苷15mg +0.9%NaCl 500ml ivgtt qd 利尿、消肿 螺内酯 20mg po qd 氢氯噻嗪 25mg po qd 外用硫酸镁溶液外敷 ;该患者的药物治疗是否合理？;1.LMWH应如何使用？ 2.华法林的使用及监测？ 3.巴曲酶的使用指征及监测？ 4.注射剂的配制及滴速有无问题？ 5.该患者同时使用几种注射剂？;美国ACCP9抗凝抗栓指南;对急性DVT或PE，推荐初始给予注射用抗凝剂（1B）或口服利伐沙班 建议LMWH或磺达肝癸钠优于肝素静脉注射(2C)或皮下注射(2B) 对使用LMWH治疗急性下肢DVT者，建议同等剂量的LMWH给药频率1次/天优于2次/天（2C） ;用于治疗深静脉血栓： 给药频率：每12小时1次皮下注射 剂量：按0.1ml/10kg体重，该患者61kg，理论上应给0.6ml 疗程：不应超过10天;对急性下肢DVT，推荐早期初始给予华法林（与注射用抗凝剂同一天开始使用）优于之后再用华法林，两者合用至少5天，直到INR升至2或更高超过24h（1B）;华法林抗凝目标INR值;华法林监测指标;适应症： 急性脑梗死 改善各种闭塞性血管病（如血栓闭塞性脉管炎、深部静脉炎、肺栓塞等）引起的缺血性症状 改善末梢及微循环障碍（如突发性耳聋、振动病） 禁忌症： 正在使用具有抗凝作用及抑制血小板机能药物(如阿司匹林)者和正在使用抗纤溶性制剂者 ……;监测： 用药前血纤维蛋白原浓度低于100mg/dl (1g/l)者禁用 首次用药后第一次血纤维蛋白原低于100mg/dl (1g/l)者、给药治疗期间出现出血或可疑出血时应终止给药并采取输血或其它措施 ;用法用量： 一次4支（320mg），稀释于10%葡萄糖注射液或生理盐水500ml中，??脉滴注，速度为100ml/h；一日1次。;用法用量： 按体重一日0.1~0.4mg/kg或取本品5~10mg溶于10%葡萄糖注射液或生理盐水250ml中静脉滴注； 也可取本品5~10mg溶于10~20ml 10%葡萄糖注射液或生理盐水中静脉推注 每日总量不得超过20mg，疗程7-10天;用法用量： 首剂10BU，维持量视情况酌情给予，一般5BU，qod 使用前用100ml以上的生理盐水稀释，静脉滴注1小时以上 通常疗程为1周，必要时可增至3周;7月23日，查房时患者诉咳嗽，未重视 主任认为不排除肺栓塞复发可能，建议行CTPA 7月24日，查D-Dimer 4.85mg/L，CTPA示急性多发性肺栓塞;肺栓塞的表现及治疗？;肺栓塞的临床表现;肺栓塞常用辅助检查;肺栓塞治疗;ACCP9指南推荐 建议对PE伴血压下降者予溶栓治疗（2C） 因患者血压正常，无明显喘憋、胸痛等症状，故未溶栓，继续之前的治疗 ;经过2周的抗凝、溶栓、改善微循环等对症支持治疗，患者目前病情平稳，左下肢肿胀较前明显减轻，可穿弹力袜下地活动，于2012-8-3出院;左下肢深静脉血栓形成 肺栓塞 左侧股骨头坏死 胆囊切除术后;华法林3mg*100片 1.5mg po qd （用药教育） 迈之灵 5盒 0.3g po tid 阿司匹林肠溶片 1盒 100mg po qd 注意休息，定期复查凝血指标，INR维持在2.0左右;VTE的抗凝疗程？;对接受抗凝治疗的急性VTE者，推荐长期治疗（ 1B） 建议使用弹力袜预防血栓后综合征（2B） 对急性下肢DVT，建议早期活动优于卧床休息（可穿弹力袜活动）（2C） ;总结;有为才有位！ Thank you for your attention