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土石方运输准运证申请表 （ ）第 号 申请单位： 法人代表： 填表时间： 浏阳制造产业基地管委会社会事业发展局 制 填 表 说 明 1、本申请表由浏阳制造产业基地管委会社会事业发展局统一印制，统一编号。 2、填报内容应当客观真实。 3、表中“申请单位名称”是指申请单位经工商行政管理部门注册批准的名称。 4、表中“建筑施工许可证号”是指建设行政主管部门发放的建设施工许可证号，须提交原件复印件。 5、表中“工地地址”请准确填写，具体到路、街、号。 6、表中“运输车辆”应当根据机动车行驶证如实填写。 7、本表须用钢笔或签字笔填写。 8、本表填写可参照样表。 提 供 资 料 1、土石方处置计划方案，内容包括建筑垃圾种类、数量和消纳、处理方式。 2、与消纳、处理单位和承运单位的协议或者合同。 3、运输车辆的资料、数量。 4、工地防污设施设置情况的照片资料。 社会事业发展局综合管理科电话 地址：管委会办公大楼513办 土石方运输准运证申请表 建设工地名 称 建设施工许可证号 工地地址 负责人 电 话 施工单位名 称 负责人 电 话 申请处置消纳场所 运输种类 施工工程渣土 施工工程砂石 运输单位名 称 负责人 电 话 运输车辆 (台) 车辆吨位 日运量 拟承运 时 限 承诺规定要求 行驶路线 经办人 联系电话 日期 附 属 材 料 现场联合勘查意见 勘查人员： 日期： 年 月 日 综合管理科初审意见 领导批准意见 社发局分管副局长意见 局长意见 备注 附表一： 土石方运输车辆核准表 序号 车牌号 车辆型号 车辆颜色 载重量 密闭类型 许可证号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 勘查人： 日期： 年 月 日