严重创伤病人麻醉0426临床麻醉学温医大第三十一章.ppt

第三十一章严重创伤病人的麻醉(Anesthesia for patients with critical trauma )温州医科大学附属第二医院麻醉手术部胡明品; 掌握严重创伤病人的特点和麻醉特点 掌握严重创伤病人的麻醉处理原则 熟悉几种常见创伤病人的麻醉处理 了解严重创伤病人病情严重程度的评估 了解严重创伤病人的麻醉前急救及治疗 了解术后并发症的防治 ;;;欧美国家创伤救治概况;麻醉医师在创伤救治中的作用;;以公共社会为基础的预防措施发挥了显著的作用;严重创伤病人的麻醉处理包括以下五方面内容;第一节 严重创伤病人的病情估计与病情特点; 病 例;入院查体：体温36度，脉搏140次/min，呼吸26次/min，血压70/50mmHg。神志清楚，言语正常，被动体位查体不能完全合作 一般状态较差，四肢湿冷 胸廓表面看上去对称，听诊两肺呼吸音清晰;心率140次/min，节律整齐，心音正常，无杂音和心包摩擦音 腹部膨隆，有轻度压痛无反跳痛，后背痛拒绝肾区扣诊检查 胸部X线片见左7-9肋骨骨折，腹部超声见腹腔积液改变;一、严重创伤病人病情严重程度的评估;评估（ASA分级）;4级：有严重系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，已丧失工作能力，经常面临对其生命安全的威胁。施行麻醉和手术均有危险，风险很大 5级：病情危重、濒临死亡，手术是孤注—掷。麻醉和手术异常危险 急诊：E ;⒈格拉斯哥昏迷记分法（GCS） ;2、伤情分型;判定昏迷的标准为：;㈢创伤评分（TS） ;TS为14-16分者，生理变化小，存活率高达96% 1-3分者，生理变化很大，死亡率超过96% 4-13分者，生理变化明显，救治效果显著;㈣CRAMS评分;;㈤严重创伤病人失血量的评估;; 对创伤失血量的判断不能以血压作为唯一依据，必须结合病人的表现和必要的检查作出全面分析和估计 ;;;1、病情紧急;2、病情严重;3、病情复杂; 4、疼痛剧烈; 5、饱胃;第二节 严重创伤病人的麻醉特点;1、对麻醉药物耐受性差 合理选用全身麻醉药及剂量 2、难以配合麻醉 采用局部麻醉、神经阻滞麻醉和椎管内麻醉，皆需病人合作;3、难以避免呕吐误吸 胃肠道多处于饱胃状态，任何镇痛药及机械性刺激，均可引起??吐、误吸 4、麻醉药作用时间明显延长 由于循环系统功能障碍，肝肾功能继发性受损;5、常伴有不同程度脱水、酸中毒 使机体耐受麻醉能力明显减低 6、常需支持循环功能 除液体复苏外，常需即时应用血管活性药及正性肌力药以维持灌注压;第三节 麻醉前急救及治疗 ;;时间概念与绿色通道 严重创伤病人后期并发症的救治十分困难 救治重点应更关注其初期阶段 从许多临床抢救实例的经验或教训来看 这的确是一个观念和意识的问题 而并非仅仅是医疗条件的问题 所有参与人员与相关环节均有必要优化;黄金1小时 观念更新;争分夺秒 十分必要; 1、确保气道通畅及供氧;;气道管理 饱胃与误吸风险 防范措施 诱导和气管插管前应用制酸药物 引流 持续实施环状软骨压迫法;喉罩;食道气管联合导气管;2.确保静脉路通畅及迅速补足血容量;建立可靠的静脉通道 值得认真考虑和对待的重要策略之一 容量复苏的前提 尽早建立 可靠、有效、大口径 尽量不要使用低流量、易渗漏的金属“头皮针” 外周部位置管不成功则果断采取中心导管的置入;液体治疗 积极 延迟 液体治疗 开始时机 液体种类;创伤救治中不容忽略的问题 之五;3.纠正代谢性酸中毒;4.解除病人疼痛;镇痛 人类第五大生命体征 呼吸 脉搏 体温 血压 疼痛 疼痛对机体的伤害应给予高度重视 包括战时创伤 从受伤开始;5.监测;有创动脉监测 动脉置管 方便实验室分析 动态监测血压 应尽可能采用 平时多用多实践 需时得心应手; 麻醉处理原则;;一、麻醉药与麻醉方法选择; （一）部位麻醉;从原则上讲，在休克好转前，禁用椎管内麻醉;⒈吸入全麻 氟烷、安氟醚抑制循环较轻 异氟醚在2MAC时才使心排出量降低 氟烷与氧化亚氮合用，是休克病人常选用的麻醉方法;⒉静脉全麻 依托咪酯对交感神经和压力感受器没有影响 氯胺酮因神经末梢去甲肾上腺素释放引起收缩压增高和心率增快 对高交感神经活性的患者，因使心肌收缩力降低而致血压下降，以及增加 CMRO2、CBF、ICP;吸入麻醉药一般用于全身麻醉维持 N2O有加重气胸或颅脑积气的危险，因此不适用急性多发伤患者 近年来对术中“知觉”问题进一步重视，可用安定、咪唑安定或异丙酚辅助;麻醉诱导的关键之一是必须首先控制呼吸道，防止胃内容物反流，可采取下列措施： ⑴放置粗胃管吸引 ⑵ H2受体阻滞药西咪替丁，有降低胃酸酸度 ⑶表面麻醉清醒插管是保证呼吸道通畅、避免误吸最安全