听力重建启聪行动.PDFVIP

“听力重建 启聪行动” 人工耳蜗捐赠项目 申 请 表 听障儿童姓名： 出生日期： 年 月 日 填表日期： 年 月 日 中国听力语言康复研究中心印制 1 知情告知 申请人工耳蜗救助之前须仔细阅读以下内容，并签署知情同意书。 1、“听力重建 启聪行动”人工耳蜗捐赠项目是自2005年以来,台塑关系企业持续向中国残疾人福利 基金会捐赠的人工耳蜗项目。捐赠产品为澳大利亚科利耳公司产品,产品型号在中国听力语言康复研究中 心官方网站公布 （网址：/jzfw.htm）。 了解项 目内容可以通过：（1）拨打中国听力语言康复研究中心项 目办公室咨询电话 0104001033313咨询；（2）向当地残联、聋儿康复中心或项目定点手术医院耳鼻喉科咨询。 2、申请流程 (1)填写申请表:请用蓝色或黑色签字笔、钢笔填写。提交的材料要真实，如经查实材料有虚假,将被 取消申请资格。 (2) 提交申请材料：可以通过邮寄提交，邮寄地址：北京市朝阳区惠新里甲8号--中国听力语言康 复研究中心 项目办公室100029；也可以直接递交到中国听力语言康复研究中心项目办公室； 申请材料 接收后将不予退还，请自行备份留存。 （3）审核申请材料：申请材料齐全后予以评审。由项目办公室组织专家初次评审基本符合申请条件 的，再提交台湾捐赠方专家审核。 （4）审核结果公告：审核结果公布在中国听力语言康复研究中心官方网站,网址： /jzfw.htm； （5）手术和开机：捐赠方评审通过后，项目办公室通知申请者到定点医院做术前检查，检查结果符 合项目筛选条件，即可获得产品捐赠,接受植入手术和开机。 （6）术后康复：开机后，受助儿童到协议定点康复机构接受康复训练。 （7）产品售后服务：产品使用过程中的任何问题请与科利耳公司客服联系。 3、申请需要做好以下准备： （1）提供真实有效的申请材料 （如：身份证、经济收入证明、各项检查结果等）。 （2）家庭有能力承担人工耳蜗产品之外的其他费用。 （3）要详细了解人工耳蜗植入术的风险及手术禁忌症。 （4）要重视人工耳蜗植入后康复的重要性。监护人可在全国定点康复机构中自主选择确定其中1家 并签订协议，凡申请人工耳蜗捐赠的孩子需在康复机构至少接受一年的康复训练，并配合项目长期术后 跟踪评估，不得以任何理由拒绝接受康复训练。申请家庭要有专人陪伴孩子配合康复机构的康复训练。 （5）家长要对术后康复效果有适当的期望值。术后康复效果与多种因素有关，如患者听力损失程度、 术前及术后康复训练情况、家长配合程度、孩子智力水平和个体差异等，因此，如短期康复效果未能达 到预期目标，应有心理准备并坚持长期的康复训练。 2 知情同意书 我已经阅读知情告知内容，我自愿申请并做以下承诺： ●我承诺自愿承担人工耳蜗植入手术风险； ●我能够积极配合做好术后长期的康复训练，自愿选择确定在定点康复机构接受至少一年的 康复训练，并配合项目的长期术后跟踪评估。 ●我对人工耳蜗术后康复效果已有适当的期望值，对术后康复效果如未能达到预期目标有心 理准备。 ●我承诺无偿提供孩子评估结果及音像资料用于学术交流报告、项目宣传。 ●我自愿申请人工耳蜗捐赠项目，遵守项目的有关要求。 听障儿童姓名 （申请者）：________________ 法定监护人签字 （申明人）：________________ 签字日期： 年 月 日 3 人工耳蜗救助申请表 一、听障儿童一般情况： 听障儿童姓名 性 别 出生年月日 年 月 日 民 族 身份证号码 户籍所在地 现居住地址 邮寄地址