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膈肌病变 康杰 2014年1月14日 膈肌位于胸腹腔之间为一圆拱形肌肉纤维膜主要有三大裂孔即主动脉裂孔、食管裂孔及腔静脉裂孔。另外还有4个膈孔，两个在前称前下肋胸骨间隙(胸骨旁裂孔)，两个在后称胸腹裂孔，是膈的薄弱环节，由疏松结缔组织构成，也是膈疝的好发部位。膈肌主要由膈神经与肋间神经支配。 内容 一、膈疝 二、膈膨升 三、膈麻痹 一、膈疝 定义：腹部脏器穿过膈突入胸腔者称为膈疝。 膈疝可从多个方面分类，如可分为先天性和后天性、外伤性和非外伤性、真性与假性及嵌顿性和滑动性。 主动脉裂孔与腔静脉裂孔对膈疝发病无重要意义。 （一）胸腹裂孔疝 胸腹裂孔疝系婴儿最常见的先天性膈疝。 [临床与病理] 胸腹裂孔左右各一，在膈的后方，在胚胎时期是开放的，出生时为结缔组织封闭。 闭合不全时可发生膈疝，若伴先天性膈肌局部发育不全可以较为严重，多发生于左侧，胃、结肠、小肠甚至脾均可疝入。 [临床与病理] 小的胸腹裂孔疝可无任何临床症状，常在体检时偶然发现。 大的胸腹裂孔疝由于心肺受压，可产生严重的循环、呼吸障碍，出现胸闷、气急、心率加快和发绀。同时可伴有胃肠道功能改变，出现腹胀、反酸、吞咽困难等。胃肠道梗阻则出现呕吐，需急诊手术。 [影像学表现] X线：X线检查可见患侧胸部密度增高，其密度增高影的大小取决于疝入胸腔脏器的多少，若为胃肠道疝入胸腔则表现密度不均匀，其内可见不规则气体影，且可伴有气-液平面。消化道钡餐造影可明确是否为胃肠道疝入。 [影像学表现] （接上页）心脏纵隔向健侧移位，患侧肺发育不全或因受压而膨胀不全。患侧膈肌部分或完全不能见到，腹部肠曲减少或缺如。小的胸腹裂孔疝内容物多为腹膜后脂肪组织，也可包括肾脏上极，主要表现膈顶后方局限性突出影，呼吸运动时其大小无明显变化。 [影像学表现] CT表现：可显示经膈疝入胸腔的疝内容物，在左膈后外侧，可见腹膜后脂肪或肾脏疝入胸腔。增强检查更易明确疝入胸腔的脏器。采用薄层扫描有可能显示膈肌缺损的部位。扫描前口服阳性对比剂更有利于明确胃肠道的疝入。同时CT可以观察是否合并其它异常，如是否合并肺的膨胀不全等。 [诊断与鉴别诊断] 胸腹裂孔疝为最常见的先天性膈疝，大的胸腹裂孔疝可有胸闷、气短、发绀及腹胀反酸、吞咽困难等。影像学检查可明确疝入胸腔的内容及显示膈肌缺损的部位，诊断不难。 （二）外伤性膈疝 外伤性膈疝系外伤引起膈肌破裂，腹腔脏器疝入胸腔。 [临床与病理] 膈因刀伤或钝器伤而发生破裂，引起腹腔内脏器疝入胸腔。闭合性膈外伤多见于车祸，腹部挤压伤可是腹腔内压骤然增大，内脏冲击膈肌导致膈肌破裂，常发生于左膈。右膈其下因有肝脏保护和缓冲，故不易发生破裂。开放性膈外伤多见于下胸部刀刺伤或枪伤。 [临床与病理] 通常开放性膈损伤的范围比钝性暴力造成的膈肌裂口小。疝入胸腔的脏器可以是除直肠和泌尿生殖器以外的任何腹腔内脏器。 如疝环小则易阻断所疝入脏器的供血，而发生嵌顿或绞窄。 临床上如膈肌的损伤严重，疝入胸腔的脏器多而压迫心肺，可出现呼吸困难、发绀以及休克等症状。 [影像学表现] X线：胸腹壁外伤后，膈面部分消失或不能见到；胸腔内密度不均之异常阴影，其内有时可见含气液平面的肠袢。其大小、形态随体位改变，甚至消失，提示内容物为滑动性。消化道钡餐造影可显示胃及肠袢的移位情况。心脏纵隔向健侧移位，患侧肺受压膨胀不全。 [影像学表现] CT：CT扫描，尤其是可疑区薄层扫描可见膈不连续。膈疝形成者胸部扫描可见胃、肠曲和网膜结构。扫描前口服造影剂可明确疝入胸腔的胃肠结构性质。同时CT还可以了解腹部实质性脏器及胸壁结构等损伤情况。CT矢状面、冠状面重建可进一步显示膈肌损伤的区域。 [诊断与鉴别诊断] 本病有明确的外伤史，影像学表现有一定的特征性，多可作出明确诊断。少数从外伤到检查间隔数年的病人，易误诊为先天性膈疝，因此追问病史尤为重要。 二、膈膨升 膈膨升系指膈因先天性发育不良，膈肌层变薄弱而上抬凸入胸腔。 [临床与病理] 膈膨升分局限性和弥漫性，多数位于一侧，局限性膈膨升以右侧多见，而弥漫性膈膨升则以左侧多见。 发生原因：1）膈发育异常；2）膈神经损伤；3）突然剧烈的腹内压升高。 多数无自觉症状，但膈肌升高达第3前肋水平时，可出现呼吸困难、胸痛、上腹部憋胀不适、食欲不振;新生儿可出现呼吸困难、发绀。 [影像学表现] X线：局限性膈膨升表现为右膈前内方半圆形密度增高影向胸腔膨出，吸气时明显，呼气时可稍变平，密度均匀，边缘光整。弥漫性膈膨升变现为：1）膈升高，可达第3、4前肋，但形态大致正常。2）膈活动减弱或消失。3）心影受压移位，且随呼吸摆动。4）邻近肺组织继发感染或肺不张。 5）由于左膈升高使胃体上移可致胃扭转。 CT：一般认为膈膨升不需行CT检查，只有怀疑膈下病变时才行其检查。 [诊断与鉴