二级医院评审条件讲座课件.pptVIP

3.3.1.2.5实验室化学危险品管理、废弃物、废水的处置符合要求。 检查要点：查阅相关资料，并实地考查。 检查重点：有无化学危险品管理制度及落实情况提供实验室废弃物、废水处理流程或登记记录。 3.3.1.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。（1分） 检查要点：查阅相关资料。 3.3.1.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（5分） 检查要点：查阅相关资料，实地考查并抽查10份检验报告单。 3.3.1.5成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。（2分） 检查要点：查阅评审前3年相关资料。(正式行文) （二）医学影像质量管理（20分） 3.3.2.1医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。（6分） 3.3.2.1.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，服务满足临床需要，提供24小时急诊影像服务。 检查要点：查阅相关资料(提供复合件，原件备查)，并实地考查。 3.3.2.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。 检查要点：查阅本年度人事档案。(科室提供复印件，人事科原件备查) 其中科主任应具备主治医师以上专业技术任职资格。 3.3.2.1.3科室有必要的紧急意外抢救药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。 检查要点：查阅相关资料，并实地考查。科室必须有紧急意外抢救预案。 3.3.2.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。（5分） 3.3.2.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。 检查要点：查阅相关资料，并访谈1名员工。 3.3.2.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。 检查要点：查阅相关资料，并实地考查。 3.3.2.2.3采用多种形式，开展图像质量评价活动。 检查要点：查阅相关资料，并实地考查。 3.3.2.3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（5分） 3.3.2.3.1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。 检查要点：抽查近1年X线影像、超声检查、各5份报告。 检查重点：出具报告医师资质、报告时间、报告流程是否符合要求，是否执行审核制度。 3.3.2.3.2有重点病例随访制度并落实，定期召开疑难病例分析与读片会。 检查要点：查阅评审前3年相关记录。 3.3.2.4制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。（4分） 3.3.2.4.1制定医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。 检查要点：查阅相关资料，并实地考查。 3.3.2.4.2有受检者和工作人员防护措施。 检查要点：实地考查。 四、其他科室质量管理（85分） （一）手术治疗管理（20分） 3.4.1.1制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。（2分） 检查要点：检查阅相关资料，并抽查2名医师 3.4.1.2实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。（5分） 3.4.1.2.1制定患者病情评估和术前讨论制度。 3.4.1.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。 3.4.1.2.3落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 检查要点：查阅相关资料，抽查近1年3份手术病历（不同科室） 3.4.1.3医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。（5分） 3.4.1.3.1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。 检查要点：查阅相关资料，并抽查近1年3份重大手术病历。 3.4.1.3.2有急诊手术管理的相关制度与流程，建立急诊手术绿色通道，保障急诊手术及时安全。 检查要点：查阅相关资料。 3.4.1.5手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。（5分） 3.4.1.5.1术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。 检查要点：抽查近1年3份手术病历（不同科室） 3.4.1.5.2手术后标本的病理学检查有明