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安徽省养老机构设立申请书 PAGE PAGE 1 ———————————————————————————————— 作者： ———————————————————————————————— 日期： 编号： 安徽省养老机构设立申请书 机构名称 （章） 法定代表人 （主要负责人）： 机构地址 联系电话 申请日期 安徽省民政厅制 安徽省申请设立养老机构提交文件目录 序 号 文件、资料名称 提交情况 （打“√”） 1 《安徽省养老机构设立申请书》（附表一） 2 举办者的资格证明文件 3 符合登记规定的机构名称（机构名称预核准通知书）、章程和管理制度 4 服务场所的自有产权证明或者租用期限不少于5年的房屋租凭合同 5 验资证明和资产评估报告 6 建设单位的竣工验收合格证明，卫生防疫、环境保护部门的验收报告或者审查意见，以及公安消防部门出具的建设工程消防设计审核、消防验收合格意见，或者消防备案凭证 7 管理人员、专业技术人员、服务人员的名单、身份证明文件和健康状况证明（附表二） 8 利用物业共用部位、共用设施设备进行经营的，应提供相关业主、业主大会、物业服务企业的同意材料 9 依照法律、法规、规章规定，需要提供的其他材料 本机构依照相关法律、法规申请设立许可，提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。 法定代表人（主要负责人）签字： 年 月 日 附表一： 安徽省养老机构设立申请书 申请时间： 年 月 日 机构名称 法定代表人（主要负责人） 机构地址 联系电话 设立床位数（张） 房产性质 □自有 □租赁 机构类型 □事业单位 □民办非企业单位 □企业 占地面积（平方米） 建筑面积 （平方米） 工作人员（人） 其中护理人员（人） 服务范围 机构概况 举办者的资格证明文件 （此处粘证明文件复印件，可另附纸） 机构名称 （此处粘证明文件复印件，可另附纸） 章程和管理制度 （此处粘证明文件复印件，可另附纸） 服务场所的自有产权证明或者房屋租赁合同 （此处粘证明文件复印件，可另附纸） 验资证明和资产评估报告 验资证明 （此处粘证明文件复印件，可另附纸） 资产评估报告 （此处粘证明文件复印件，可另附纸） 相关部门验收报告或审查意见 建设单位竣工验收合格证明 （此处粘证明文件复印件，可另附纸） 环境保护部门验收报告或审查意见 （此处粘证明文件复印件，可另附纸） 卫生防疫部门验收报告或审查意见 （此处粘证明文件复印件，可另附纸） 公安部门出具的建设工程消防设计审核、消防验收合格意见，或者消防备案凭证 （此处粘证明文件复印件，可另附纸） 附表二： 工作人员信息统计表 姓名 性别 年龄 类型 身份证号码 学历 职称（资格证书） 联系方式 类型分为：管理人员、专业技术人员、服务人员 工作人员需提供身份证明文件、健康状况证明（另附纸）