距骨骨折后缺血性坏死研究进展.docxVIP

宋卫东副教授副教授、博士（后）。主要学术团体兼职：中华骨科分会足踝外科小组委员， 宋卫东副教授 副教授、博士（后）。主要学术团体兼职：中华骨科分会足踝外科小 组委员，广东省关节外科分会足踝外科小组组长。业务特长：足踝外科。 距骨骨折后缺血性坏死研究进展 宋卫东 陈皓 侯念宗 中山大学孙逸仙纪念医院 构成踝关节重要部分的距骨发生缺血性坏死（AVN），直接影响踝关节功能。距骨骨折后 AVN 发 生率与距骨自身血供、损伤机制、骨折类型密切相关。X 线片检查在距骨 AVN 诊断中起着基础筛选 作用，MRI 检查及组织学检查有助于及早发现距骨 AVN，CT 检查对于评估距骨 AVN 手术治疗有着重 要意义。距骨缺血坏死后的程度判断，是否塌陷与创伤程度紧密相关，而目前的治疗仍以减压植骨 为主。 距骨缺血性坏死（AVN）是距骨受到严重创伤后出现的并发症[1]，直接影响踝关节功能。距骨骨 折后 AVN 发生率与距骨自身血供、损伤机制、骨折类型密切相关，我国目前尚未建立完善的距骨 AVN 诊疗标准。本文就距骨骨折后 AVN 的临床诊断研究进展作一简要综述。 一、 距骨血液供应 距骨供血血管通过 5 条路径进入距骨：距骨颈上侧、距骨体内侧、距骨体外侧面、跗骨窦、距 骨后结节区。动脉干血供主要来自下肢的 3 条血管：胫前动脉、胫后动脉和腓动脉[2]。这 3 条血管 的分支，即跗骨管动脉及其三角支、近端和远端跗骨窦动脉、颈上支及后结节血管丛相互吻合，形 成一个骨膜血管网，覆盖在全部距骨非关节面上，且环绕跗骨管、跗骨窦、距骨颈上面和距骨体部 内侧面,并由三角支、跗骨管动脉、跗骨窦动脉、颈上支及相互之间的吻合血管网形成一不定形的距 骨动脉环[3]。距骨头的内上半部血供由足背动脉的背侧动脉供应，跗骨窦动脉供应外下半部，距骨 体中、外 1/3 部由跗骨管动脉供应，内 1/3 部由三角支供应。跗骨窦动脉亦供应距骨体外下一小部 分，距骨后结节血供由胫后动脉的跟骨支供应。Prasarn 等[4]经向新鲜冷冻尸体下肢动脉注入化学试 剂钆并经 MRI 显像获得距骨动脉供应的详细图像，进一步证实距骨各供血血管之间复杂的相互联系。 距骨血供丰富但脆弱，易导致距骨 AVN 发生。 二、损伤机制 创伤性骨坏死是距骨骨折晚期常见并发症,而距骨骨折多由直接或者间接暴力导致。近年研究发 现，距骨骨折早期复位及稳定骨折端虽然必要，但是手术处理骨折也是导致距骨 AVN 的危险因素之 一。Vallier 等[5]研究报道距骨骨折后接受前内、外侧双侧入路手术治疗病人的随访结果，发现 49％ 病人出现距骨 病人出现距骨 AVN。Ohl 等[6]报道对 20 例距骨骨折手术病人进行长达平均 7.5 年的随访调查，得出 类似结论。Eberl 等[7]分析比较儿童青少年距骨骨折和成人距骨骨折，发现两者在骨折损伤机制上没 有明显差别，但随着年龄逐渐增大，距骨骨折概率明显增大， 受到高能量损伤的概率增加；儿童青少年距骨 AVN 发生率较成年人要低很多，24 例病例中无一 发生距骨 AVN。Smith 等[8]报道对 29 例距骨骨折儿童进行平均 24 个月随访，有 2 例（7％）距骨颈 骨折患儿出现 AVN；认为儿童距骨骨折后 AVN 较少发生的原因，在于儿童的骨膜较厚，且有充足、 健康的骨软骨保护距骨，故在强大外力冲击下距骨受到伤害较少。 三、 距骨骨折分型 距骨骨折仅占足部骨折的 3％～6％，但骨折情况复杂，很难用统一的分型对距骨骨折分类。过 多分型会导致分型的可靠性降低，同时影响日常临床治疗效率。目前绝大部分学者认为，距骨骨折 分型应以骨折脱位程度及其涉及关节面数目为标准[9]。距骨颈骨折最常用的分型是 Hawkins 分型[10]， 对于评估距骨颈骨折预后及骨坏死概率有很重要价值[11]。Hawkins 分型共分为 3 型，Ⅰ型为距骨颈 骨折，无脱位，韧带无受损（距骨 AVN 发生率 0％～24％）；Ⅱ型为距骨颈骨折伴发距下关节脱位， 韧带受损（距骨 AVN 发生率 0％～50％）；Ⅲ型为距骨颈骨折伴发胫距、距下关节脱位（距骨 AVN 发 生率 33％～100％）。Canale 等[12]在 Hawkins 分型基础上补充提出第 4 型，即Ⅳ型在Ⅲ型基础上伴 发距舟关节脱位（距骨 AVN 发生率 33％～100％）。 Marti[13]根据距骨骨折机制，将距骨颈、距骨体及距骨周边侧突骨折作综合分类：Ⅰ型为距骨颈 远端骨折（包括距骨头和侧突骨折）；Ⅱ型为无移位的距骨头及距骨体近端骨折；Ⅲ型为无移位的距 骨颈及距骨体骨折；Ⅳ型为距骨颈骨折及距骨体骨折完全脱位。 美国创伤骨科协会(OTA) 主要根据距骨骨折是否在关节内分型：A 型为不累及关节面的距骨骨 折（包括距骨侧突骨折）；B 型为部分关节骨折