居民死亡医学证明模板.pdf

居民死亡医学证明（推断）书 _ 省 ( 自治区、直辖市 )_ _ 市( 地区、州、盟 )_ _ 县( 区、旗 ) 行政区划代码 □□□□□□ 编号： □□□□□□□□□□□□□□□□□ 1 √ 男，0 未知的性别 国家或 □ 死者姓名 性别 民族 族 中国 2 女， 9 未说明的性别 地区 1 √ 身份证 ,2 户口簿 ,3 □ 有效身份 证件 婚姻 1 未婚,2 已婚, 3 √ 丧偶 护照 4 军官证 ,5 驾驶证 年龄 岁 □ 证件类别 6 港澳通行证 ,7 台湾通行 号码 状况 4 离婚, 9 未说明 证 9 其他法定有效证件 11 公务员 , 13 专业技术人员 , 17 职员 出生 文化 1 研究生 ,2 大学 ,3 大专 个人 21 企业管理者 , 24 工人 , 27 农民 , 31 学生 日期 年 月 日 程度 4 中专 ,5 技校 , 6 高中 身份 37 现役军人 , 51 自由职业者 , 54 个体经营者 7 初中及以下 70 无业人员 , 80 √ 离退休人员 , 90 其他 □ 死亡 年 月 日 死亡 1 √ 医疗卫生机构 ,2 来院途中 ,3 家中 死亡时是否处于妊娠期 □ 1 是， 2 √ 否 □ 日期 时 分 地点 4 养老服务机构 ,9 其他场所 ,0 不详 或妊娠终止后 42 天内 第 生前 户籍 常住 一 工作单位 地址 地址 联 可联系的 联系 家属住址 家属姓名 电话 或工作单位 填 致死的主要疾病诊断 疾病名称（勿填症状体征） 发病至死亡大概间隔时间 写 单 I. (a) 直接死亡原因 位 (b) 引