心房颤动合并心力衰竭的治疗发展方向.pdfVIP

1142 中国循环杂志 2016 年 11 月 第 31 卷 第 11 期（总第 221 期）Chinese Circulation Journal，November，2016，Vol. 31 No.11（Serial No.221） 综述 心房颤动合并心力衰竭的治疗发展方向 马文韬综述 樊晓寒、张澍审校 摘要 心力衰竭（心衰 ）和心房颤动（房颤 ）是有着高发病率和死亡率的两大心血管疾病。他们有着共同的危险因素 和病理生理机制，经常共存。心衰合并房颤预后不良，对临床医生的治疗提出了更高挑战。本文旨在阐明心衰和房 颤的共同病理生理学，以及心衰合并房颤治疗的新的发展方向。 关键词 综述；心房颤动；心力衰竭 心力衰竭（心衰 ）和心房颤动（房颤 ）存在高发病率和死 颤。心房牵张和纤维化，心房传导性和兴奋性不均一，增大 亡率，随着人类预期寿命的增加，发病率逐年增加，加重社 除极和复极离散，容易产生折返，促使房颤发生和维持。（3） 会经济负担。此两种心血管疾病因病理生理学特征相互影响， 心功能进一步丧失：房颤加速了静息心率和反应心率，缩短 彼此促进，形成恶性循环，心衰程度越重，房颤发病率越高。 左心室充盈时间，损失有效的心房收缩，加重心房舒张功能 本文旨在总结国内外心房颤动合并心衰病理生理学、临床药 衰竭，持续快速心室率影响收缩功能，房室同步丧失，心输 物治疗及非药物治疗的最新研究进展，探索房颤合并心衰未 出量下降。合并房颤的慢性心衰患者每搏量、心输出量、峰 来临床诊疗的发展方向。 值耗氧量均较窦律时下降，影响高达 25% 的心输出量 [8] 。 1 心力衰竭合并心房颤动的流行病学 2.2 神经内分泌 心衰和房颤患病率逐年增加，有预期寿命的增加和心血 （1）对肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统（RAAS）活化： 管总死亡率减少的原因 [1] 。美国弗兰明汉（Framingham）心脏 直接导致心律失常的重塑，血管紧张素 II 引起心房纤维化和 研究报告，心衰患者房颤的年发生率为 54％，房颤患者中 不均一传导。（2）肾上腺素激活：β- 肾上腺素能激活是心衰 心衰的年发生率为 33%。在多个慢性心衰的临床试验中，纽 的重要特征，可能也会影响房颤的病理生理。 约心脏病协会心功能分级（NYHA）II~III 级的为 10%~27%， 2.3 细胞层面： NYHA IV 可达到 50%[2] 。房颤与心衰并存的患者，远期预后差。 （1）细胞外基质改变：在细胞间质中成纤维细胞与心室 2015 年 Ferreira 等 [3] 的观察研究和随机临床试验表明心衰存 的大小、结构和僵硬程度有关。如果房颤持续存在，心脏结 在房颤患者的再住院、住院天数和住院死亡率增加。Mamas 构发生变化，促进心房肌细胞，体积增加肌节错位，糖原沉积， 等 [4] 开展包括 30 000 例以上的心衰患者荟萃分析，表明合并 和缝隙连接重构。（2） 细胞内钙超载，钙传导改变和钙超载， 房颤患者的死亡率增加了 33%。据估算，我国房颤患者超过 导致后除极和心律失常 [3，4] 。 800 万，心衰合并房颤患者超过 264 万例 [2，5, 6] 。这两种慢性 3 心力衰竭合并心房颤动的药物治疗 病的结合将会对医疗产生巨大的影响。 β 受体阻滞剂是房颤和心衰的第一线药物。比索洛尔、 2 心房颤动合并心力衰竭的发生机制 美托洛尔、卡维地洛已被证明在心脏衰竭的死亡率显著效益， 房颤与心衰相互作用，存在年龄、吸烟、肥胖、高血压、 是标准化治疗的一部分。洋地黄类药物如地高辛应用于心衰 糖尿病、肾功能损害、心脏瓣膜病、冠状动脉疾病和阻塞性 急性发作时房颤伴快心室率，或应用血管紧张素转换酶抑制 睡眠呼吸暂停等共同的危险因素，病理生理机制、神经内分 剂（ACEI）和 β 受体阻滞剂后仍有症状的收缩功能减低 [ 左心 泌、电生理和血流动力学的变化均使两者彼此促进，形成恶