景亮 冠脉支架病人围手术期考虑的要点.ppt

冠脉支架病人围手术期 考虑要点 东南大学附属中大医院麻醉科 景亮 冠脉介入治疗介绍 PCI: 经皮冠脉介入，200万/年接受PCI治疗，90%同时置入金属支架(BMS). PTCA: [percutaneous transcoronary angioplasty] 经皮冠状动脉内成形术,用球囊扩张重建冠脉血运。扩张血管的同时造成病变部位的损伤，血小板聚集、内膜断裂而致再狭窄。现在很少单独PTCA，多置入金属支架。 BMS: 裸金属支架20-25%再狭窄，合并糖尿病或肾衰病人80%再狭窄。 DES:药物洗脱支架：BMS 3-6周支架可被内皮覆盖，DES需数月到一年以上。无内皮支架是血小板血栓形成的潜在原因。药物支架是晚期血栓并发症代替早期的支架再狭窄。 几个重要的国际指南意见 两个重要的指南： 美国心脏病学院/美国心脏协会/心血管造影与介入联合会(ACC/AHA/SCAI)经皮冠状动脉介入治疗指南(2007) Circulation. 2008 Jan 15;117(2):261-95. ACC/AHA对“ST段抬高心肌梗死（STEMI）指南》和《经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指南》”进行了更新. J Am Coll Cardiol, 2009, 54(23):2205-2241. 美国麻醉学会对冠脉支架介入治疗后围术期的实践警示 Practice Alert for the Perioperative Management of Patients with Coronary Artery Stents A Report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters --Anesthsiology,2009；110:1-1. 忠告：向麻醉医生提供重要信息 术前放置冠状动脉支架患者围术期心梗和死亡的风险较高； 处理抗血小板治疗与围术期急性支架栓塞的关系。 冠状动脉支架成功置入之后需要重点关注的问题是潜在急性支架栓塞的可能，及心肌梗塞和死亡； 冠状动脉支架后的病人过早终止抗血小板治疗，若要进行外科手术，发生支架栓塞、心梗、死亡的风险会增加。 抗血小板治疗： (1)PCI术后，应每日给予阿司匹林162～325 mg，置入BMS的患者应至少应用1个月，最好将服药时间延长至12个月。置入西罗莫司洗脱支架的患者应至少应用3个月，置入紫杉醇洗脱支架的患者应至少应用6个月，此后应继续每日应用阿司匹林75～162 mg。(2) 对所有接受DES的PCI术后患者，均应每天给予氯吡格雷75 mg。如果患者无高危出血风险，应至少应用12个月。 (3) 所有未接受支架治疗的PCI术后STEMI患者，应连续应用氯吡格雷至少14 d。 氯吡格雷，负荷剂量：300-600mg, 维持量75mg/天。 阿司匹林，160mg可完全抑制TxA2产生，也可30-50mg/天 逐渐获得。 手术时机： 2007年AHA/ACC的指南和2009年ASA实践警示： 当外科手术可以推迟时 应完成噻吩丙吡啶类药物治疗期。裸金属支架： 4-6周 药物洗脱支架：12个月后。 当手术不能推迟时 停用噻吩丙吡啶类药，但不停阿斯匹林。术后早恢复噻吩丙吡啶药。 停抗血小板治疗与手术的桥接问题 国内学者： 术前7 d停用阿司匹林及氯吡格雷，口服西洛他唑至术前2 d，同时加用常规剂量LMWH至术前12 h。术后24 h恢复LMWH 3～7 d，术后24～48 h开始口服氯吡格雷、72 h开始口服阿司匹林。该策略以半衰期较短的西洛他唑和LMWH作为两联抗血小板治疗的桥梁。 --沈阳军区总医院心内科 停抗血小板治疗与手术的桥接问题 指南意见： 2007年的美国6个学会的科学忠告和2007年AHA/ACC指南的共同结论认为，没有证据显示使用华法令、抗血栓药和糖蛋白IIb/IIIa可以在终止口服抗血小板药物治疗后降低支架栓塞的风险。 Circulation 2007; 115:813–8. 2007年AHA/ACC指南指出，对于超过建议时间范围而仍有较高支架血栓风险的病人，在围手术期内仍要考虑继续抗血小板治疗。即使噻吩丙吡啶治疗终止以后，在任何放置药物洗脱支架的病