经尿道电切术治疗膀胱肿瘤.docVIP

PAGE PAGE 1 经尿道电切术治疗膀胱肿瘤 　　【摘要】目的：探讨经尿道膀胱肿瘤切除术的临床应用效果。方法：本组50例患者，均采用经尿道膀胱肿瘤切除术，术后使用丝裂霉素膀胱内灌注，预防肿瘤复发。结果：所有患者术中术后均未出现并发症，随访2年，50例中复发6例，复发率12%。结论：经尿道膀胱肿瘤切除术手术微创，安全性高，恢复快，并发症少，临床效果良好，但需掌握正确方法。 　　【关键词】膀胱肿瘤；经尿道膀胱肿瘤切除术；疗效 　　doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.15.068 　　膀胱肿瘤是我国泌尿外科最常见的肿瘤，占全部恶性肿瘤的3.2%，其中尿路上皮占95%以上。在尿路上皮肿瘤中，移行细胞癌占其中的92.8%，鳞状细胞癌和腺癌分别占2.5%和3.1%[1]。笔者所在科室2006年-2010年对50例膀胱肿瘤患者采用经尿道膀胱肿瘤切除术，术后配合丝裂霉素膀胱灌注治疗2年，随访观察效果良好，现报告如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料本组50例，其中男42例，女8例；年龄35~82岁，平均60.2岁。因无痛性肉眼血尿或体检发现镜下血尿就诊。所有病例经彩色超声，膀胱CT检查，术前均经膀胱镜检查及病理活检确诊。单个肿瘤47例，多发肿瘤3例。肿瘤直径0.5~2.5cm，以1.0~2.0cm者最多。病理诊断均为移行细胞乳头状癌。病理分级：Ⅰ级38例，Ⅱ级12例；临床分期：Ta期28例，T1期14例，T2期8例。 　　1.2方法本组50例患者均采用经尿道膀胱肿瘤切除术(transurethralresectionofbladdertumor，TUR-Bt)[2]。(1)患者采用硬脊膜外腔阻滞麻醉，截石位。(2)经尿道置入电切镜，便膀胱充盈至200ml，观察肿瘤数目，部位、大小与输尿管口距离。估计膀胱肿瘤的浸润深度，表浅的乳头状癌(Ta、T1)呈浅红色，蒂细长，肿瘤有绒毛状分支，肿瘤活动性大，似水草在水中飘荡。(3)电切时使膀胱容量相对固定在中等容量范围(150~200ml)。采用袢状电极环，电切功率120W，电凝功率80W。(4)对于小肿瘤(直径2cm)不能充分暴露其基底部，这时只能从肿瘤表面开始切除。一般应用顺行切除法，分块将肿瘤切除。(6)切除深度至少到膀胱浅肌层，甚至深肌层。切除范围至少包括肿瘤基底部周围1cm范围的正常膀胱组织。(7)术后经尿道留置三腔气囊尿管，术后若有出血行膀胱冲洗。(8)术后1周开始膀胱灌注，生理盐水20ml加丝裂霉素(MMC)20mg经导尿管膀胱灌注，每周1次，共8次；继之每2周1次，共10次；再延长至每月1次，持续2年。每次灌注药液在膀胱内保留1h以上，每15min变换体位1次。 　　2结果 　　本组病例手术中无膀胱穿孔及膀胱内大出血等并发症。手术时间30~60min，平均(50.0±5.0)min。术后1~3d尿液转清。3~7d拔除尿管。术后平均住院5~7d。术后全部病例均随访2年。术后1年内每3月行1次膀胱镜检，1年后每半年行膀胱镜检1次。50例中肿瘤复发6例，复发率为12%，均在6个月内复发，其中T2期2例。所有病例至今生存，对于复发患者均再次行经尿道膀胱肿瘤切除术。 　　3讨论 　　3.1TUR-Bt的适应证膀胱肿瘤多数为上皮性肿瘤，其中的90%以上是移行上皮癌，大部分为分化好或比较好(G1、G2)的表浅性肿瘤(Ta、T1、T2)。TUR-Bt主要适应于这类肿瘤。分化不好(G3)或浸润膀胱深肌层以外(T3以上)的移行上皮癌以及鳞癌和腺癌均易导致发生膀胱壁内血管、淋巴管浸润或转移，因此局部治疗不易彻底，故不宜应用TUR-Bt治疗。非上皮性肿瘤发生于膀胱壁内，不宜应用TUR-Bt治疗[3-4]。 　　3.2TUR-Bt的注意事项 　　3.2.1切除的范围和深度经尿道电切膀胱肿瘤是指用电切环将肿瘤连同其根部一起切除，包括其周边1cm范围的正常膀胱组织在内，而不是肿瘤电烙术[5]。对于Ta、T1期肿瘤切除深度应达浅肌层，对于T2a期肿瘤，切除深度应达深肌层。 　　3.2.2膀胱穿孔膀胱穿孔是TUR-Bt的最重要并发症，预防措施是在切除过程中避免膀胱过度充盈[6]，使容量相对固定在中等容量范围(150~200ml)，此时膀胱壁厚，不易穿孔。充盈膀胱时水流不宜过急，在静止水流中切割比较安全。切除时要由浅入深，有次序的碟形切割；视野要清晰，辨认清肿瘤组织与正常组织的关系，顺着分界线进行切除。 　　3.2.3术中出血膀胱肿瘤组织松脆，血供丰富，因此，在切除肿瘤过程中容易引起出血。在肿瘤的分叶部分止血是困难的，所以一旦发生出血，应加快切除速度，争取尽快把肿瘤大部分切除，一旦切到蒂部和达到正常肌层时，很易电凝止血。 　　3.2.4多发肿瘤应首先切除最高位者，特别是位于顶