尼可地尔_从循证看心绞痛进展_ 武汉.pptVIP

从临床循证看心绞痛治疗的进展 上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科 施仲伟 慢性稳定性心绞痛治疗目的及药物 预防心梗，避免死亡 阿司匹林 ?-阻滞剂 他汀类药物 ACE抑制剂（高危患者） 缓解症状，减轻缺血 舌下含服硝酸甘油 ?-阻滞剂 钙拮抗剂 长效硝酸酯 其他抗心绞痛药物 ACTION：研究特点 第一项有症状心绞痛患者以安慰剂作对照的临床试验 采用长效硝苯地平（硝苯地平控释片，拜新同?） 研究者设计和启动试验、分析和解释资料 独立的指导委员会和管理机构（SOCAR Research） 多中心随机双盲（19个国家，291 所医学中心） 7665例患者, 平均随访 4.9年 ACTION：主要终点及总死亡率 Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE study) 9297例患者，? 55岁，有以下一种病史 冠心病 或 脑卒中 或 周围血管疾病 或 糖尿病，伴有至少一项其他心血管病危险因素 患者没有心力衰竭或左室功能异常 随机分组接受雷米普利或安慰剂治疗，平均治疗4.5年 PEACE：主要终点事件的发生率 5926例患者，? 55岁，无心力衰竭、有以下病史： 冠心病 或 脑卒中 或 周围血管疾病 或 糖尿病，伴靶器官损害 有因为不能耐受而停用ACEIs的病史 随机分组，接受替米沙坦（80 mg/d）或安慰剂治疗 平均随访56个月 冠心病患者钙拮抗剂与?-阻滞剂比较 INVEST: Primary Composite Endpoint COURAGE：无死亡或心肌梗死生存率 慢性心绞痛：降低死亡率遭遇瓶颈 ACE抑制剂不能进一步降低低危冠心病患者死亡率 ARB不能进一步降低冠心病患者死亡率 介入治疗不能进一步降低低危冠心病患者死亡率 现代治疗模式不能满意控制心绞痛 尽管使用抗心绞痛药物?-阻滞剂、钙拮抗剂和硝酸酯, 心绞痛患者仍然每周平均有两次心绞痛发作（Pepine, 1994） 许多患者不能耐受足够剂量的?-阻滞剂、钙拮抗剂或硝酸酯 ?-阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂对血压、心率和房室结传导有明显抑制作用 临床需要研发没有上述限制因素的新型抗心绞痛药物 COURAGE: Freedom from Angina 常用抗心绞痛药物绝对及相对禁忌证 硝酸酯每天多次给药很快产生耐药性 MSMI：长期用硝酸酯显著增加死亡率 慢性心绞痛：控制症状仍然不如人意 ?-阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸酯各有其限制因素 现代药物治疗下多数患者很难靠介入治疗改善症状 现代治疗条件下多数患者仍然不能完全避免心绞痛 上海瑞金医院施仲伟 上海瑞金医院施仲伟 Poole-Wilson PA, et al. 2004 Nifedipine GITS Placebo All-cause death (p=0.41) Primary endpoint for efficacy(p=0.54) Primary endpoint for safety (p=0.86) 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 0 2 4 6 years Proportion event-free 上海瑞金医院施仲伟 上海瑞金医院施仲伟 0 5 10 15 20 0 500 1000 1500 随访（天） 主要终点事件发生率（%） 雷米普利 HOPE: Primary Outcomes (n=9297) 安慰剂 New Engl J Med 2000 上海瑞金医院施仲伟 RR = 0.78 (0.70~0.86) p 0.0001 14.0% 17.8% 心肌梗死、脑卒中或心血管病死亡 PEACE Trial 群多普利组（4mg/d） n=4 158 主要终点 心血管病死亡、心肌梗死、或冠状动脉重建治疗（平均随访4.8年） 安慰剂组 n=4 132 8 290例稳定性冠心病患者，没有心力衰竭 心肌梗死、冠脉搭桥或冠脉介入治疗（入选日之前至少3个月），LVFE 40%（平均58?9%） 平均64（?8）岁，男性占82% 基线治疗：阿司匹林90%，?-阻滞剂60%，降脂药物70%；冠状动脉重建治疗72% 30 25 20 15 10 ５ 0 0 1 2 3 4 5 6 主要终点事件累计发生率 安慰剂（22.5%） 群多普利（21.9%） 随机化后时间（年） (%) N Engl J Med 2004 上海瑞金医院施仲伟 RR=0.96 (0.88~1.06) P=0.43 8 290例稳定性冠心病患者，平均随访4.8年 25 20 15 10 5 0 0 6 12