交通事故法援申请表.docVIP

法律援助申请表 编号：郑托援（ 2012）第 号 说明：1.申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。 2.申请人应如实填写相关项目，以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。 3.请按照栏目要求使用正楷文字填写，在适当□内打 eq \o\ac(□,√) ；如对应项无内容可填，请填写“无”。 4.带*号为必填项 A 申请人基本情况（诉讼案件和其他法律事项中的当事人） ﹡姓名：付某某 ﹡性别： 男 ﹡出生时间：1956 年 #月##日 ﹡民族：汉 ﹡文化程度：高中 ﹡婚姻状况：□未婚 √初婚 □丧偶离婚 □再婚 □复婚 □其他 ﹡健康状况：□健康或者良好 □ 一般或较弱 □ 有大重病（请注明 ）√有残疾（请注明 ） ﹡职业：内退职工 现工作单位或雇主：无 ﹡证件类型：身份证 ﹡ 证件号码：410###################### ﹡户籍地：郑州市管城区###13号院###号楼###号。 ﹡现住所地址：郑州市管