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见证取样送检委托书
委托单位：平江县汨江水利水电工程有限公司
工程名称：浏阳市城花水库除险加固工程
产品名称：砂浆试块
试验项目：常规物检
规格型号
70.7x70.7x70.7
出厂批（炉、编）号
/
进场批量（吨、个、件）
250m3
成型日期（制作日期）
2012.1.6
砂浆强度等级
M7.5
生产厂名
供应商名
样品编号
S0501
代表部位（层次、轴线）
消力井浆砌石底板、挡墙、砖砌体
样品重量
样品件数
1组
取样人签名
见证人签名
收样人签名
施工单位：平江县汨江水利水电工程有限公司
电话：
检测单位：
电话：
取样说明：
监 理 机 构: 湖南江河水利水电工程建设监理有限公司 浏阳市小型水库除险加固工程监理部
日 期 : 2012 年 1 月 6 日
说明：1、本表一式三份，监理(建设、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应盖见证人单位公章。
见证取样送检委托书
委托单位：平江县汨江水利水电工程有限公司
工程名称：浏阳市城花水库除险加固工程
产品名称：砂浆试块
试验项目：常规物检
规格型号
70.7x70.7x70.7
出厂批（炉、编）号
/
进场批量（吨、个、件）
250m3
成型日期（制作日期）
2012.1.15
砂浆强度等级
M7.5
生产厂名
供应商名
样品编号
S0501
代表部位（层次、轴线）
六方块勾缝
样品重量
样品件数
1组
取样人签名
见证人签名
收样人签名
施工单位：平江县汨江水利水电工程有限公司
电话：
检测单位：
电话：
取样说明：
监 理 机 构: 湖南江河水利水电工程建设监理有限公司 浏阳市小型水库除险加固工程监理部
日 期 : 2012 年 1 月 15 日
说明：1、本表一式三份，监理(建设、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应盖见证人单位公章。
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