指定管理者制度.docxVIP

　 様式第１号（第３条関係） 　 指　定　申　請　書 令和　　年　　月　　日　 　射水市長　様 　　　　　　　　　　　　　　　　申請者 　　　　　　　　　　　　　　　　　主たる事務所の所在地 　　　　　　　　　　　　　　　　　法人（団体）の名称 　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号 　次の公の施設について、指定管理者の指定を受けたいので、射水市公の施設に係る指定管理者の指定の手続等に関する条例第３条の規定により申請します。 　公の施設の名称　　　ふれあい農園施設 　 添付書類 　１　事業計画書 　２　定款、寄附行為その他これらに準ずるもの 　３　法人の登記事項証明書 　４　申請日の属する事業年度の直前２事業年度の事業報告書並びに財産目録、貸借対照表及び損益計算書又は収支計算書(申請日が前事業年度の終了の日の翌日から３か月を経過する日前であって、前事業年度の書類を作成していないときは、前事業年度の直前２事業年度のこれらの書類) ５　４の書類を作成していない場合は、法人(団体)の事業及び財務の状況を明らかにし　た書類 　６　申請日の属する事業年度の事業の計画及び損益の状況の見込み又は収支の見込みを明らかにする書類 　７　その他市長が必要と認める書類 ふれあい農園施設の管理に関する事業計画書 年　　月　　日 １　団体の概要 団体名 代表者名 設立年月日 団体所在地 電話番号 ＦＡＸ番号 ２　現在運営している施設 施設の名称 運営開始年月日 主な業務内容 ３　事業計画 (1) 市民の平等な利用の確保について (2) 施設の設置目的について 　ア　施設の設置目的を踏まえた、運営方針について 　イ　施設の保守点検等の維持管理業務及び安全管理の方針について (3) 施設の運営について ア　サービスを向上させるための方策について 　イ　利用者の増加や、利用促進のための方策について 　ウ　利用者等の要望、苦情の把握及び対応策について 　エ　利用者のトラブルの未然防止と対処方法について オ　その他（地域との連携、地域活性化の取組等） (4)管理運営経費削減のための工夫について (5) 適正かつ安定した施設の管理について 　ア　団体の経営方針等 　イ　団体の経理的基礎能力について 　ウ　指定管理者の指定を申請した理由及び将来展望 (6)施設の人的管理体制について 　ア　業務分担、人数、勤務体制 　イ　指揮命令系統が分かる組織図 　ウ　職員の研修計画について (7) 安全管理、緊急時対応について 　ア　防火管理者の有資格者の人数及び勤務体制 　イ　緊急時の体制、対応について 　ウ　事故発生時の対応について 　エ　防犯、防災対策について (8) 個人情報の保護に関する措置、管理体制について (9) 情報公開に関する措置について (10) その他(特記すべき事項があれば記入してください。) ４　事業評価の取組方法について (1) 利用者アンケートの実施方法について (2) サービスの維持?向上策の検証方法について ふれあい農園施設管理運営業務に係る収支計画書 申請者：　　　　　　　　　　　 収　　入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円） 項　目 令和２年度 令和３年度 令和４年度 令和５年度 令和６年度 指定管理料 修　繕　費 利用料金 合　計 支　　出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円） 項　目 令和２年度 令和３年度 令和４年度 令和５年度 令和６年度 人　件　費 共済費 賃金 施設管理費 光熱水費 燃料費 修繕費 委託料 借上料 事　務　費 旅費交通費 消耗品費 通信運搬費 租税公課 合　計 注意　＊収入の合計と支出の合計は一致させてください。 　　　＊また、消費税及び地方消費税を含んだ額を記入してください。 ＊この様式は基本様式ですが、あくまでも指定管理業務にかかる経費についてのみ記載してください。　 ＊自主事業がある場合は、「自主事業に関する提案書」を作成し提出してください。  ふれあい農園施設管理運営業務に係る令和２年度収支計画書 申請者：　　　　　　　　　　　 収　　入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円） 項　目 金　　額 内　　訳 指定管理料 修　繕　費 利用料金 合　計 支　　出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円） 項　目 金　　額 内　　訳 人　件　費 共済費 賃金 施設管理費