围术期过敏反应诊治的专家共识 文献.docVIP

围术期过敏反应诊治的专家共识 过敏反应指某种物质触发的威胁生命的全身反应，过敏反应多为突发和偶发，难于预测，需要我们能够及时诊断、迅速和正确地处理，才能够使患者的生命体征稳定，脱离生命危险。有报道指出即使及时有效的救治，严重过敏反应的死亡率仍为3%~6%。 围术期过敏反应的发生率在我国并没有确切的数据，国外报告发生率为两万分之一到万分之一，也有报道称发生率可高达1/3,500。引起围术期过敏反应的主要药物或物质为肌松药（首先是琥珀胆碱，其次为罗库溴铵、维库溴铵、米库氯铵、阿曲库铵和顺阿曲库铵）、乳胶、抗菌素、明胶、脂类局麻药、血液制品和鱼精蛋白等；女性发生率为男性的2~2.5倍。 一、临床症状 麻醉过程中发生的过敏反应大部分出现皮肤、黏膜症状，也有的具有心血管系统表现、支气管痉挛。根据过敏反应的严重程度，其临床表现分为4级。 I级，仅表现为皮肤潮红、出现斑丘疹和寻麻疹； II级，除表现皮肤症状外，出现低血压、心动过速；呼吸困难和胃肠道症状； III级，出现皮肤症状；心动过速或心动过缓和心律紊乱；支气管痉挛以及胃肠功能紊乱； IV级，心脏停搏。 过敏反应的严重程度取决于临床症状出现的早晚和涉及器官的数量，如果症状出现非常快，皮肤症状缺失和心动过缓，则病情严重，此时如果处理不及时，预后极差。 过敏反应的严重性与致敏物质的种类，致敏物质进入体内的途径、速度和剂量密切相关，还与患者原有疾病，特别是循环和呼吸系统的功能状态紧密相关；正在接受b-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或椎管内阻滞的患者，发生过敏反应都较为严重，且复苏极为困难。 过敏反应的患者可因血管扩张、毛细血管通透性增加、回心血量减少、心输出量下降、冠状血管痉挛、心肌缺血、心肌收缩力受损，出现心力衰竭。还可因血管性水肿、支气管痉挛、分泌物增加、气道阻塞，引起窒息，导致缺氧。 过敏反应是抗原抗体反应，立即引起组胺、类胰蛋白酶、白介素、缓激肽和血小板活化因子等炎性介质的释放；类过敏反应不涉及免疫球蛋白的介入，无肥大细胞激活，仅激活嗜碱粒细胞，释放组胺，症状较轻，其约占围术期过敏反应的40%。 二、诊断 出现可疑临床症状时，应除外全脊麻、全麻过深、肺栓塞、气胸、心包填塞、气道高敏感（支气管哮喘）和失血性休克等情况。 麻醉中接触某种药物或物质后出现上述典型症状，取血测定类胰蛋白酶和组胺水平升高，测定到特异性抗体，6周后完成所接受的药物或物质的皮肤试验如为阳性，即可确定为过敏反应。 1. 组胺 过敏反应时血清组胺浓度显著增高（ 9nM），其阳性诊断率为75%。但其半衰期仅为30~60min，临床上难以常规检测。 2. 类胰蛋白酶 出现过敏反应使a-肥大细胞溶解和b-肥大细胞激活后15分钟到1小时血中类胰蛋白酶即达到峰值，其半衰期为2小时。因此应在出现临床症状1小时内、2小时和24小时取血测定类胰蛋白酶水平，如果其血中浓度超过24μg/ml或基础值的3倍即为阳性，其阳性诊断率为92%。应在我国尽快建立对类胰蛋白酶的测定，以帮助确定过敏反应的发生。 3. 特异性IgE抗体 能够测到某种药物或物质的特异性IgE抗体，即可明确诊断对该药物或物质的过敏反应。 4. 皮肤试验 过敏反应时消耗大量的肥大细胞和嗜碱粒细胞，应在过敏反应发生后4-6周，机体恢复正常后完成可疑药物或物质的皮肤点刺或皮内注射试验，以确定具体的过敏原。皮肤试验的假阳性率较高，有诱发全身严重过敏反应的潜在风险，但在有严重过敏反应病史的病例中，阳性结果对判断过敏原有较高价值。见表1。 表1? ?皮试时麻醉中常用药应该被稀释的浓度 药物 原液（mg/ml） 点刺试验（mg/ml） 皮内注射（μg/ml） 肌松药 琥珀胆碱 50 10 100 阿曲库铵 10 1 10 顺阿曲库铵 2 2 20 米库氯铵 2 0.2 2 泮库溴铵 2 2 200 罗库溴铵 10 10 100 维库溴铵 4 4 400 镇静催眠药 依托咪酯 2 2 200 咪达唑仑 5 5 500 丙泊酚 10 10 1000 硫喷妥钠 25 25 2500 麻醉性镇痛药 阿芬太尼 0.5 0.5 50 芬太尼 0.05 0.05 5 吗啡 10 1 10 瑞芬太尼 0.05 0.05 5 舒芬太尼 0.005 0.005 0.5 局麻药 布比卡因 2.5 2.5 250 利多卡因 10 10 1000 罗哌卡因 2 2 200 5. 嗜碱性粒细胞活化试验 嗜碱性粒细胞活化试验（Cellular Allergen Stimulation Test，CAST）是近年开始应用的变态反应学检查方法，可检测出被变应原激活的嗜碱性粒细胞。由于IgE介导和非免疫介导的严重过敏反应均可发生嗜碱性粒细胞的脱颗粒，表达于静止嗜碱性粒细胞上的标记分子CD63明显增加，可直接反映嗜碱性粒