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母婴保健技术服务执业许可校验申请书 申 请 单 位 （章） 法定代表人 （章） （主要负责人） 登 记 号： 申 请 日 期 200 年 月 日 填 表 说 明 　　1．此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可校验时专用。 　　2．表1　医疗保健机构代码　按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 　　3．表1　隶属关系　在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 　　4．表1　所有制形式　在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 　　5．表1　服务对象　填写要求同4。 　　6．表1　法定代表人　医疗保健机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 　　7．表2　在每项空格中填写相应的人数。 　　8．表2　人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。 　　9．表3　设备　医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。 　　 表1　 医疗保健机构简况 机构名称? 机构评审批准等级： 级 等 登记号　　 开展具体技术项目： 所有制形式（1）全民　（2）集体　（3）私人　（4）中外合资合作　（5）其他　 （ ） 隶属　（1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系　（4）省辖市区、地辖市属　（5）县（旗）属 （6）街道办事处属　（7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他　　　　　　　　　　　　　 （ ） 主管单位名称 合浦县卫生局 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员　　　　　 （ ） 机构地址 电话? 传真 邮政编码　 法定代表人 姓?名 性 别 □男□女 主要负责人 姓?名 性 别 □男□女 出生年月 专 业 出生年月 专 业 职?务 职 称 职?务 职 称 最高学历 最高学历 服务方式　　□社区母婴保健 □门诊　□住院　□家庭病床　□巡诊　　□其他 床 位 数 备　?注 表2 人 员 情 况 申请单位： 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 妇女 保健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 儿童 保健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 妇产科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 助产士 儿科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 泌尿 专科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 检验科 主任检验师 副主任检验师 主治检验师 检验师 检验员 医技 科室 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技术员 护理 专业 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员 二、县级以上医疗保健机构产科孕产期保健助产技术设备 有（数） 设备标准： 1.门诊： (1)孕产期保健室、孕检室内，应具备提供卫生、营养、心理等方面的咨询和指导以及产前定期检查的设备：诊断桌椅、2—3张检查床、血压计、听诊器、体温计、体重计、皮尺、窥器、手套、骨盆测量器、照明灯、胎心听诊器、多普勒听诊器、冷暖气设备。 (2)高危妊娠诊室、应具备高危妊娠监测管理的设备：胎心电子监护仪、妊高征监测仪，脐血流监测仪、围产保健仪。 (3)产科治疗室，应有外阴清洁、治疗、消毒隔离、氧气设备等。 (4)产前常规检查项目实验室设备：血、尿、肝功能、血糖、肾功能、B超等常规设备。 (5)产前筛查地中海贫血，先天愚型，神经管缺陷。应具备检测弓形体（TOX),疱疹病毒（HSV一II型）、巨细胞病毒（HCMV )、风疹病毒（RUV),血清梅毒抗体（RPR)、艾滋病（HIV)、羊水甲胎蛋白测定的实验室设备，外周血培养及羊水细胞培养等遗传性疾病产前诊断等设备。 (6)孕妇学校应有健康教育基本设施（宣传板、画、录像机、电视机、有关宣传资料）。 2.母婴同室：按每