03鼓胀(肝硬化腹水)诊疗方案.pdfVIP

鼓胀（肝硬化腹水）诊疗方案 【病名】 一、中医病名：鼓胀病 鼓胀是因肝脾肾三脏受损， 、血、水瘀积腹内。临床以腹部 胀大如鼓、皮色苍黄、腹壁脉络暴露为特征，或有胁下或腹部包块、四 肢枯瘦等表现的一种病证。以腹部膨胀如鼓而命名。本病反复迁延，久 治难愈，晚期可见吐血、便血、昏迷、悬饮等症。 二、 西医病名：肝硬化腹水 hepatic cirrhosis — 肝硬化（ ）是 种以肝细胞广泛变性坏死组织弥 漫性纤维化，假小叶和再生结节形成，正常肝小叶结构严重破坏为特征 的慢性进行性肝病。临床上多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为 主要表现，晚期常出现消化道出血，肝性脑病，继发感染等严重并发症。 【诊断】 （一）中医诊断标准： 1、主症：①腹部胀大，②青筋暴露，③四肢消瘦，④小便短少。 2、次症：①脘腹胀满，②肌肤血痣，③食少纳呆，④神疲倦怠，⑤ 皮色苍黄，⑥舌淡或红或瘀斑，⑦舌苔厚或黄或腻，⑧脉弦或滑或虚弱。 辨证要求:1)具备主要症状①②③或①②④者； 2)具备主要症状及 体征①、次要症状及体征2项者；3)具备主要症状及体征①②及次要症 状、体征1项者。 （二）西医诊断标准： 1. 代偿期 症状较轻，缺乏特异性。以乏力、食欲减退出现较早，可伴有腹胀 不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等，多呈间歇性，因劳累或伴发病而 出现，经休息或治疗后可缓解。患者营养状态一般，肝轻度大，质地结 实或偏硬，无或有轻度压痛，脾轻或中度大。肝功能检查结果正常或轻 度异常。 2. 失代偿期 (1)肝功能减退的临床表现： ①全身症状一般情况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，严重 者衰弱而卧床不起。皮肤干枯，面色黝暗无光泽肝病面容较为特征性表( 现 ，可有不规则低热、舌质绛红光剥，夜盲及浮肿等。) ②消化道症状食欲不振，甚至厌食，进食后常感上腹饱胀不适，恶 心或呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食，易引起腹泻，患 者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受。 ③出血倾向和贫血，常有鼻出血，牙龈出血胃肠出血等倾向。 ④内分泌紊乱主要有雌激素增多，雄激素减少，有时糖皮质激素亦 减少。在男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等； 女性有月经失调、闭经、不孕等。患者面部、颈、上胸、肩背和上肢等 上腔静脉引流区域出现蜘蛛痣和(或)毛细血管扩张；在手掌大鱼际、小 鱼际和指端腹侧部位有肝掌，患者面部和其他暴露部位，可见皮肤色素 沉着。 (2)门静脉高压症三大临床表现如下： ①脾大多为轻、中度大，部分可达脐下。晚期脾大常伴有脾功能亢 进。 ②侧支循环的建立和开放：a.食管和胃底静脉曲张；b. 腹壁静脉曲 c. 张，外观呈水母头状； 痔静脉扩张，有时扩张形成痔核。 ③腹水是肝硬化最突出的临床表现，腹水出现前常有腹胀，大量腹 水使腹部膨隆、腹壁绷紧发亮，状如蛙腹，患者行走困难，有时膈显著 抬高，出现端坐呼吸和脐疝。部分患者伴有胸水，多见于右侧。 (3)肝触诊早期表面尚平滑，晚期可触及结节或颗粒状，通常无压痛。 （三）实验室诊断标准 1．血常规：失代偿期有轻重不等贫血，脾功能亢进时，白细胞、 红细胞、血小板减少。 2．尿常规：有黄疸时可出现胆红素。 3．肝功能：代偿期肝功能大多正常，失代偿期患者有较全面损害。 转氨酶：失代偿期转氨酶有轻、中度升高；血清总蛋白正常、降低或增 高，但白蛋白降低、球蛋白升高；凝血酶原时间：失代偿期有不同程度 K 延长，注射维 已不能纠正；胆红素：重症患者血清胆红素有不同程度 增高。 4 T ．免疫学检查： 淋巴数低于正常；体液免疫可出现免疫球蛋白， 一般以IgG增高最为显著；部分患者可出现自身抗体；病毒性肝炎导致 的肝硬化，肝炎病毒标记呈阳性；腹水检查；： 一般为漏出液，若有自 发性腹膜炎，为渗出液。呈血性时，应怀疑癌变。 5．影像学检查： 食管静脉曲张时钡餐检查，显示虫蚀样或蚯蚓状 充盈缺损，胃底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损。CT和MRI检查可显 示早期肝大，晚期左、右叶比例失调，右叶萎缩，左叶增大，肝表面不 规则，脾大，腹水。超声显像亦可见肝大小