压疮的诊断和护理详解.pptVIP

⒈全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂；常有潜行或窦道。 ⒉有可能造成骨髓炎；可以直接看见或触及骨头/肌腱。 ⒊因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡。 Ⅳ期 StageⅣ * 压疮Ⅲ期、Ⅳ期治疗方案 处理方案： 黑色期：机械清创或外科清创或自溶清创后充分引流（藻酸盐、脂质水胶体）＋高吸收性敷料外敷。 换药间隔：1－2天。 黄色期：清创，水凝胶/水胶体糊剂、藻酸盐类敷料＋高吸收敷料或水胶体敷料或纱布外敷。 换药间隔：2－3天。 红色期：水胶体糊剂＋高吸收性敷料或水胶体敷料外敷。 换药间隔：3－5天。 窦道（潜行）： ⑴渗出液多者用藻酸盐填充条＋高吸收性敷料或纱布外敷。 ⑵渗出液少者用水胶体糊剂＋吸收性敷料或纱布外敷。 * Ⅲ期、Ⅳ期压疮护理措施 协助临床医生完成 ① 清除坏死组织：Ⅲ期、Ⅳ期压疮的创面通常覆盖较多坏死组织，因此，首先进行伤口创面清创处理。评估患者的全身和局部情况后，决定使用何种清创方法。 ② 控制感染：当伤口存在感染症状时，全身或局部使用抗生素前进行伤口分泌物或组织的细菌培养和药敏结果选择合适的抗生素治疗。感染性伤口可选择合适的消毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁。 ③ 伤口渗液处理：根据伤口愈合不同时期渗液的特点，选择恰当的治疗，也可使用现代医学的负压治疗，主要目的达到伤口液体平衡，细胞不发生脱水，也不会肿胀。 ④ 对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。 * 不明确分期 Unstageable 临床表现 ⒈全层组织缺失，但是溃疡底部有腐肉覆盖，或者伤口床有焦痂附着。 ⒉只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期。 ⒊足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除。 * 不明确分期治疗方案 处理方案： 清创是基本的处理原则。 足跟部稳定的干痂予保留。 护理目标： 清除焦痂和腐肉 护理措施 ：协助临床医生完成 ①完全减压 ② 生理盐水清洗伤口 ③.外科清创 清创后可外涂紫草油或20%的新鲜白蛋白原液。 * 可疑的深部组织损伤 SubspectedDeep Tissue Injury 临床表现 ⒈皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 ⒉厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 ⒊足跟部是常见的部位。 ⒋这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。需要谨慎处理！ * * * * 可疑的深部组织损伤遵循综合处理方法 综合处理法： 1、经常评估患者，向患者及家属做健康教育及心理护理，使其主动参与护理。 2、减压护理： ⑴ 气垫床、水垫、海绵垫、软枕头、翻身垫等。 ⑵ 定时翻身，间歇解除身体各部位的压力，是预防及治疗压疮最有效的措施。 ⑶ 掌握翻身技巧，避免拖、拉、推等动作。 3、加强营养，改善全身状况。 何时需更换治疗方案？ ⑴创面加深或变大。 ⑵创面上渗出液变多。 ⑶伤口在2-4周内没有明显改善迹象。 ⑷伤口出现感染迹象。 ⑸治疗方案执行有困难。 * 可疑深部组织损伤期 护理目标：保护皮肤，观察发展趋势 护理措施： ① 完全减压 解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力。同时，密切观察局部皮肤的颜色变化，有无水疱、焦痂形成。 ② 伤口处理：局部皮肤完整时可给予红花油外涂,不可按摩，减少摩擦。 如出现水疱可按Ⅱ期压疮处理； ③ 密切观察发展趋势，恶化者按3-4期治疗原则处理。如果局部形成薄的焦痂，可按焦痂伤口处理。如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按Ⅲ期、Ⅳ期压疮处理。 * 体位变换：解除压迫是预防压疮的主要原则。 减少骨突出部位的压迫：用柔软的物品架空骨突部位。 避免外伤以免划伤感染皮肤 加强营养防止病人出现贫血和低蛋白血症 鼓励病人活动采用动静综合的休息方式 预防措施 * 体位变换：解除压迫是预防压疮的主要原则。 体位变换是解除压迫是预防压疮的主要原则。又是治疗压疮的先决条件，尽管各种床垫坐垫和支具已不断改进,各种翻身床、气垫床和砂床的应用已取得较好的效果，但是最基本的最简单有效的预防措施还是护理人员或家属给病人翻身或是病人自己定时变换体位，变换体位可防病人同一部位受到长时间的持续压力。一般交替的应用仰卧位、俯卧位。体位变换的间隔时间不应超过两小时，必要时每30分钟翻身一次，翻身动作轻柔，不可拖、拉、拽。床铺应保持清洁、干燥