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（BADL）评估 Barthel指数评定量表  2.2观察患者身体活动能力和自理能力 BADL(basic activities of daily living) 指日常生活中最基本的活动，如穿衣、进食、保持个人卫生等自理活动和坐、站、行走等身体活动。 一般为比较粗大的、无需利用工具的活动 严重功能障碍 20-45分 中度功能障碍 50—70分 轻度功能障碍 75—95分 ADL自理 100分 * 2.协助医生体格检查 2.3安排患者各种实验室检查、采集标本 血液：空腹项目、定时采集 大便：定时采集、挑取特殊部分 小便：采集时间、防腐 体液（痰液）：采集时间、无菌操作 活体组织：防腐、固定 * 2.协助医生体格检查 2.4联系预约特殊检查 影像学 DR CT MR 内镜 胃肠镜 鼻咽喉支气管镜 B超 禁食：消化系统 憋尿：生殖系统 ECT：将放射性物质注入人体脏器，以检查其功能是否正常或发生病变，主要用于甲状腺及骨骼 心电图：床边进行 * 2.协助医生体格检查 2.5跟进检查、检验或影像学结果，及时报告医生 熟练掌握危急值报告项目及处理 * 现在，你了解左先生了吗？ 制定护理计划的依据 护理评估 实验室检查 影像学检查 专科检查 * 现在，你了解左先生了吗？ ? * 总胆固醇8.05mmol/L 实验室检查 MRI:内耳膜迷路水成像未见异常 CT：双内耳内听道及乳突未见异常 特殊检查 双耳分别100DB（nhl)短声刺激下均未引出反应 专科检查： 沟通障碍 可读唇语 护理评估： 4.严密观察病情，动态监护患者 4.1确定病情观察重点，连续、全面、及时、动态实施。 左先生术前术后、后观察重点： * 专科专病特点（知识积累） 个体化需求（交流、评估） 病情观察重点 建立有效沟通 1 敷料：渗出、松紧 2 面神经、内耳刺激情况 3 呼吸、体温 4 头皮血肿 5 有无颅内感染 6 4.严密观察病情，动态监护患者4.2及时发现病情变化 发现病情变化 询问患者感觉（受） 细致观察脸色、情绪、饮食、排泄等基本生理改变 阅读患者体温单、医师记录、护理记录 跟踪检验、影象学等客观资料 左先生术后情况： T：37.8 ℃， P88次/分 BP138/86mmHg, R:18次/分 疼痛评分：5分 术部敷料包扎固定好，外观有少许渗血；双眼睑可完全闭合，无口角歪斜；诉眩晕，需协助生活护理 * 5.准确执行诊疗计划和医嘱 掌握和理解医嘱目的，落实各项治疗措施 1 加强与医师沟通，反映患者治疗效果和需要，提出护理级别的建议 2 观察与预防药物副作用，明确使用药物的作用与副作用的观察重点，正确安排药物配制与使用的时间 3 做好围手术期护理，促进患者术后早期康复 4 正确运用支持患者内环境稳定的护理措施，解决患者生理和治疗需要 5 全麻下行右侧电子耳蜗植入术 备皮 皮试（头孢孟多酯） 头孢孟多酯1.5g VD（术前1h） 带影像资料、电子耳蜗 左先生的术前医嘱 按电子耳蜗植入术后常规护理 按全麻术后常规护理 一级护理 半流饮食 NS250ml+头孢孟多酯1.5g VD 2/日 帮亭1ku IV 1/日 地塞米松5mg IV 1/日 左先生的术后医嘱 * 6.对疑难危重患者和恶性肿瘤患者应制定全面个体化的护理计划或护理重点 左先生： 准确用药 观察重点 治疗处置（医嘱） 评估自理能力 帮助生活护理 生活护理 术前 术后 出院 教育指导 降低期望值 介绍成功病例 鼓励与同病种患者交流 心理护理 术后开机 恢复言语能力 功能训练 * 6.对疑难危重患者和恶性肿瘤患者应制定全面 个体化的护理计划或护理重点 鼻咽癌患者： PICC 用药顺序 治疗处置（医嘱） 评估自理能力 帮助生活护理 生活护理 放疗 化疗 营养 教育指导 转变观念：绝症 介绍成功病例 鼓励与同病种患者交流 心理护理 颈部 颞颌关节 功能训练 * 7.责任组长核准护理计划或护理重点的适宜性 P责任护士制定护理计划 P责任组长评估患者、审核计划 D核准后实施 C责任组长检查实施效果 A根据患者情况修订目标 plan P do D check C action A * 8.特殊药物的使用 规范使用激素 规范使用抗菌药物 规范使用肿瘤化学治疗药物 规范使用肠道外营养疗法 规范输血 * 9.安排患者生活 安排患者饮食、个人卫生、卧位和身体活动、排泄等护理 1 增进患者舒适 2 鼓励术后患者早期活动、早期恢复生理功能和自理能力 3 根据病情和自理能力调整护理级别 4 * 10.提供教育指导 住院前提供疾病产生、治疗过程及好处和风险 门急诊 指导方向位置、饮食安排、开饭时间、探视规则