02心脏麻醉2013ASA知识更新.pdfVIP

心脏手术麻醉 2013 年第 64 届 ASA 年会知识更新精粹 49     二、心脏手术麻醉 11. 心脏麻醉知识更新 Glenn P. Gravlee 与其他专业的医师一样，心脏麻醉医师不断面临新的挑战和治疗选择。尤其是我们正在花越来越多 的时间来看护非手术或联合手术与非手术干预治疗的患者。例如经胸主动脉腔内修补术和左心耳结扎术 （LARIAT ）。另外，在欧洲有了大量临床经验后，一种纤维蛋白原浓缩物被引入美国并已得到FDA 的 批准。这一产品有可能取代低温冷沉淀物并减少活化Ⅶ因子的应用。最后，长期存在的有关何时植入支 架和实施冠状动脉旁路移植术（CABG ）的争论，由于最近的研究提示重点可能重回 CABG 而再次成 为热点。 1 胸主动脉腔内修补术（TEVAR） 背景：近年来TEVAR作为开放性降主动脉移植物置换术的替代疗法得到快速发展。这一经验源于 经腹主动脉腔内修补术的良好效果。尽管缺乏随机前瞻性临床试验文献，但回顾性或前瞻性病例对照研 究强烈提示TEVAR在许多重要的短期和中期结果比开放性降主动脉移植物置换术有优势，如30天死亡 率、截瘫、心脏并发症、输血、肾功能损害、肺部并发症和住院时间。尽管1年及1年以上存活率的优势 尚未得到验证，但随着长期随访的继续将会发生变化。以上差异是对许多重要合并疾病风险调整后得出 的。TEVAR可用于各种降主动脉疾病，包括急性和慢性夹层，动脉硬化性动脉瘤和创伤性主动脉破裂。 目前经验不建议此类操作用于主动脉弓或升主动脉瘤手术，大多数中心仍采用开放性手术治疗这些动脉 瘤。 术前准备：这些病例包括从择期的动脉硬化性动脉瘤到随时可能“破裂” 的急性创伤性主动脉损伤。 所有病例的共性是存在转为开放性手术的潜在可能，这是由于瘤体的“ 自然”破裂，或由于 TEVAR 的干 预导致出血，产生下游新的缺血，或无法修复病变。因此，做好万一出现大出血和需急诊开胸的准备有 重要意义。许多中心是在杂交手术室进行此类操作，也就是说一个可以进行最先进影像学检查，同时在 需要时进行开胸和体外循环的手术室。标准 ASA 监护加上一个或多个动脉压力监测和大口径静脉导管 是基本配置。某些类型的中心静脉通路可能也是有用的。经食管超声心动图在诊断不确定的升主动脉夹 层时可能有用（或如果在麻醉中需要心脏诊断和处理），但最常见的血管内超声就能满足术者的术中需 求。建议能快速或即刻获取相应的辅助设备如自体血回输装置、快速输血装置和液体加温装置。应能快 速使用双腔气管导管或支气管堵塞器以便迅速转入开胸状态。 对于急性夹层和破裂患者，应用 β受体阻滞剂如艾司洛尔和血管扩张剂如硝普钠、氯维地平或尼卡 地平可以维持术前血流动力学稳定，有助于降低撕裂部位血管壁张力避免夹层进展或破裂。因为需要术 中应用，一些开放性降主动脉或胸腹主动脉修复手术中需要的血管活性药物必须准备好以便随时可以应 用。另外，大剂量腺苷可能在支架放置时需要应用。 另一项考虑为如果主动脉支架“锚定区域”可能阻塞左锁骨下动脉开口，术中可能需要分步或同时进 行颈动脉至左锁骨下动脉旁路手术。 麻醉管理：动脉导管放置数量和位置变化较大。有时作者单位的外科医生需要双侧桡动脉导管作为   50 2013 年第 64 届ASA 年会知识更新精粹 心脏手术麻醉 监测和导丝路径。右桡动脉导管可通过由上逆行的导丝和由下前行的导丝“配合”方便降主动脉腔内移植 物的植入。有时预计到左锁骨下动脉将被覆盖（如部分或全部被堵塞）应避免左侧桡动脉置管，而应将 左手放在适合脉氧饱和度仪监测的位置（作为信号消失的监测）。根据预计支架长度和已知患者脊髓血 供，可能需要行脑脊液引流。预计支架远端抵达膈肌越近和预计血管内移植物越长，手术团队越需要脑 脊液引流。没有证据说明腔内主动脉支架脑脊液引流比开放性胸主动脉或胸腹主动脉移植物更有益处。 如果应用脑脊液引流，流行的做法是维持脑脊液（CSF ）压力在8~12mmHg，并限制CSF引流速度在 15~20ml/h。 回顾性数据显示对腹主动脉腔内