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母婴保健技术服务执业许可证校验申请书 PAGE PAGE 1 ———————————————————————————————— 作者： ———————————————————————————————— 日期： PAGE PAGE 1 母婴保健技术服务执业许可证 校 验 申 请 书 上 海 市 卫 生 局 制 申请单位 （章） 法定代表人 （章） （主要负责人） 核准登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请项目 申请日期 年 月 日 批准文号 字（ ）第 号 医疗保健机构简况 机构名称 机构评审批准等级： 级 等 登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他 （ ）