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浅谈控制性循环状态的监测与管理 国家心血管中心 阜外心血管病医院 李立环 病例 69岁女性，因冠状动脉3支病变在CPB下行CABG术，术前心功能良好，曾行膝关节置换术 问题：术中维持多少的血压、心率 为何考虑维持收缩压在90mmHg 收缩压稳定90mmHg左右担心什么 对肝肾功能的影响？不考虑 对冠脉血流、心肌氧供的影响？心电图、TEE、漂浮导管的监测可提示 最主要的担心：对脑的影响 脑缺血血流阈的概念 接受收缩压90-100mmHg须伴有的条件 该例病人的转归 病例 81岁男性，因冠心病、心绞痛行CABG。高血压病史，最高血压180/90mmHg 双侧颈内动脉狭窄（左颈内狭窄90%，右颈内狭窄70%） 病人转归 术后机械呼吸16小时后气管拔管 术后13日出院 控制性循环状态的监测 肺动脉压监测的意义 肺动脉压急剧升高是急性右心衰减的促发因素 肺动脉压的监测 影响肺动脉压及相关压力的因素 心室顺应性 胸内压 腹内压 呼吸道压力 交感张力 血气张力 瓣膜病变 肺动脉导管位置 压力监测—评估容量 is geometry unchanged? is compliance unchanged? ↓ ↓ Preload = LVEDV = LVEDP is mitral valve disease? ↓ = LAP = PAWP ↑ is catcher positioned? 压力与容量监测瓣膜病变 对压力、容量监测指标的解读 压力与容量监测左右心系统对压力、容量反应的差异 右心压力过负荷的干预策略 以肺动脉高压为主要危险因素的疾病须密切监测肺动脉压力的变化。避免任何可增加肺动脉高压的因素 左心容量过负荷的紧急处理 病例 二岁幼儿，体重10kg，F4根治术 术毕所用正性肌力药为：多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和米力农 患儿从手术床搬至推床SBP降至60mmHg，LAP此时为12mmHg 静推血液15ml，SBP升至75～80mmHg，LAP升至13～14mmHg 患儿送至PICU，沿途血液输入约50ml，SBP维持在75～80mmHg，到PICU SBP78mmHg，LAP12mmHg 病例 47岁男性，二尖瓣病变并心脏肿瘤 第一次停机后血压难以维持再次CPB CPB期间持续低血压、无尿、内环境紊乱 血管活性药为：多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素，并曾使用过米力农 常用监测指标的局限性 谢 谢 阜外医院外科的质控（2010） 住院死亡率（9384例，死亡率0.6%。其中成人死亡率0.34%；小儿0.82%；新生儿1.85%：54例死亡1例） 围术期并发症 住院天数（平均9天） ICU滞留时间 住院费用（CABG较北京市平均费用少2万余元） 心血管外科麻醉的质量控制 稳定的循环动力学 良好的组织灌注 努力把手术、麻醉的创伤减低到最小程度- 无应激麻醉 心血管外科手术出血和血制品输入量应为麻醉的质控标准之一 入室血压170/86mmHg，心率66bpm 按教科书的要 求：麻醉状态 下，血压不低 于基础值的20 －30%，即收缩 压维持在130－ 140mmHg 临床实践中， 可能以收缩压 维持在120－ 130mmHg更为 常见 如收缩压稳 定在90-100mmHg ，能接受吗 最大限度的减 少心脏做功， 以使心脏获得 最大的功能储 备，以利于病 人最终的康复 更有效的抑制 应激反应（血 糖的变化是较 好的说明） 有效的实施 血液麻醉， 减少出血量 和血制品的 输入量 脑功能和结构 的完整，有赖 于足够的脑血 流 （50~60ml/dg） 低于某临界水 平，脑功能就 会发生障碍 进一步降低可 导致不可逆脑 功能障碍，组 织结构的完整 性亦开始遭到 破坏 脑电图： CBF20ml/dg，波幅降低。CBF15~16ml/dg，脑波为零 诱发电位： CBF20ml/dg，波幅降低。CBF15ml/dg，波幅消失 ATP耗竭、细胞 外钾离子增加的 血流阈值 CBF6~8ml/dg 膜衰竭 血流阈值 神经功能障碍 血流阈值 心率应在50bpm左右 SVO270% 尿量1ml/kg/h 乳酸在正常范围 内环境稳定 停机顺利，循环稳定，无正性肌力药物 术后总