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急性肺损伤（ALI）与急性呼吸窘迫综合症（ARDS） 同济医院ICU 钟强 2014-06-20 定义及历史 流行病学 病理生理学 病因、诊断与鉴别诊断 治疗 主要内容 1821 年 Laennec 第一次提出非心脏衰竭性肺水肿，描述为“特发性肺水肿” 。 1950-1960s 军医首次认识伤员胸部X线 “湿肺”、“休克肺”或“白肺”表现。 1967年， Ashbaugh等首次描述急性呼吸窘迫综合症（ARDS）。 定义与历史 1971年A由acute改为adult 1988年, Murray 等试图用4点计分系统定义ARDS，即氧合作用、PEEP、呼吸系统顺应性和胸部X线结果 定义与历史 ARDS 是一种炎症综合症，其通透性增加与一组临床、影像和生理学异常相关，不能用左房压和肺毛压增高解释但与其可共同存在。 最常与脓毒症综合症、误吸、原发性肺炎、多发伤有关。另与心肺旁路、大量输血、脂肪栓塞、胰腺炎及其它相关。 ARDS 定义（ AECC ,1992） American–European consensus conference on ARDS（AECC） HISTORY OF ARDS Ref. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, et al. The American-European Consensus Conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. AmJ Respir Crit Care Med. 1994; 149(3 pt 1):818-824. *ARDSnet 是一个临床研究网络，目的是证明新的治疗药物，开发治疗方案，帮助试验的进行与监测，报告研究结果（1994）。 1. Acute onset 2. Diffuse bilateral infiltrates 3. PCWP 18 cm H2O 4. Hypoxemia with PaO2/FiO2 300 急性肺损伤（ALI）的定义 1. Acute onset 2. Diffuse bilateral infiltrates 3. PCWP 18 cm H2O 4. Hypoxemia with PaO2/FiO2 200 *the A in ARDS as acute instead of adult，强调ARDS概念不限于成人 *all patients with ARDS have ALI but not all patients with ALI develop ARDS ARDS的定义 PaO2/FiO2中没有说明PEEP水平（及持续时间） PaO2/FiO2 ＜300（ALI）及PaO2/FiO2 ＜200来自专家意见 PCWP18 cm H2O是为了与心源性肺水肿区别，实践中用临床缺乏心源性肺水肿的诊断代替PCWP标准 ARDS定义存在的缺陷 ARDS/ALI诊断标准不要求肺活检病理证实，不按直接肺损伤和间接肺损伤或非肺器官功能障碍存在与否对病人进行分类。 缺乏特异性诊断标准—ARDS/ALI的各种流行病学研究中发现发病率及预后的变异性。 ARDS定义存在的缺陷 75%诊断敏感性（与组织学诊断比较） 对间接肺损伤更确切。 当FiO2＜0.5 和 PaO2＞100 mmHg 及不考虑PEEP水平时，PaO2/FiO2不可靠。 ARDS定义存在的缺陷 JAMA. 2012;307(23):2526-2533 Published online May 21, 2012. doi:10.1001/jama.2012.5669 The Berlin Definition（2012） 急性呼吸窘迫综合征 发病时间 1周以内起病、或新发、或恶化的呼吸症状 胸部影像学 双肺模糊影—不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释 肺水肿起因 不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭. 没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性肺水肿 氧合指数 轻度 200 mmHg PaO2/FiO2≤300mmHg with PPEP≥5cmH2O 中度 100 mmHg PaO2/FiO2≤200mmHg with PPEP≥5cmH2O 重度 PaO2/FiO2≤100mmHg with PPEP ≥ 5cmH2O 芝加哥街景 发病率（美国、西欧国家）： ALI /ARDS总体发病率 为78.9/10万人(ALI )和58.7/10万人(ARDS) 15-19岁为16/10万人,75-84岁为306/10万人 流行病学 统计