晋中市建筑工程安全施工措施.docxVIP

编号：晋开建安字（ ）第号 晋中经济开发区建筑工程安全施工措施审查备案表 工程名称 工程地点 建设单位 （章） 填表日期 年 月 日 填报说明 一、 用钢笔、碳素笔填写，字迹清楚。 二、 加盖印章时应使用公章，责任人签字严禁代签。 三、 本表一式四份：建设、施工、备案、办理施工许可各一份。 四、 另需提供的书面材料： 1、 项目负责人和安全员的安全生产考核合格证原件和复印件。 2、 施工单位特种作业人员操作证原件和复印件。 3、 安全生产费用支付凭证及使用计划。 4、 建筑施工安全专项方案或措施（临时用电、高处临边防护 等方案）。 5、建筑工程施工人员意外伤害保险合同（保险单）。 一、工程基本情况 工程名称 工程地址 结构类型 层数 建筑面积（规模） 造价 开工时间 竣工时间 建设单位 项目负责人 电话 勘察单位 资质等级和证号 项目负责人 电话 设计单位 资质等级和证号 项目负责人 电话 监理单位 资质等级和证号 总监理工程师 电话 施工单位 资质等级和证号 安全生产许可证证号 电话 项目负责人 执业等级和证号 安全生产考核合格证号 电话 备注  二、施工单位法人代表、项目负责人及专职安全管理人员名单 序 号 姓名 性 别 年 龄 岗位 资格 证号 考核证号 电话 三、工程监理人员名单 序 号 姓名 性 别 年 龄 职务 资格 证号 电话  四、建设单位项目负责人及安