玄奘大学 学生经济协助金申请表 申请日期 年月日.docVIP

頁1/共2頁玄奘大學 學生經濟協助金申請表 申請日期： 年 月 頁1/共2頁 系級 學號 姓名 行動電話 監護人姓名 監護人聯絡電話 住址 匯款資料（二選一，請?） 戶名： 收款人之身分證字號： □郵局 局號（7碼） 帳號（7碼） □支票 證明文件（請?） □學生證正反面影本　　 □戶籍謄本正本（僑外生需檢附與申請者關係之相關證明文件） □醫院診斷證明正本 □住院證明正本 □死亡證明正本 □醫院傷殘證明正本 □鄉鎮區公所證明文件正本 □僑外生檢具駐外單位認可之證明文件 份 □其他 申請項目（請?） □學生因重大傷病住院醫療 □學生因意外事故或傷病，不幸亡故者 父母親或監護人□一方死亡□雙亡 □身體傷殘 □無力繳交學雜費者 □特殊急難事件 因 自然災害 □房屋全毀(倒) □房屋半毀(倒) □住屋淹水100㎝以上 □住屋淹水50㎝以上，未達100㎝ □住戶因災致果園、農田、車輛或財產損失達10萬元以上 頁2/共2頁 頁2/共2頁 時間、地點、狀況陳述、家中成員就學或就業狀況、經濟來源……… 符合條件 生輔組組長 填寫 玄奘大學學生經濟協助實施要點第 項第 款 擬請同意核發：□慰問金新臺幣 萬 仟元整 □生活資助每月 萬 仟元， 自 年 月至 年 月，共計 萬 仟元整 □無力負擔就學費用 □提高協助額度 □其他 學生經濟協助審查委員會會議決議：會議記錄如附件。 □通過 萬 仟元整 □不通過 班導師 系主任 生輔組承辦人 生輔組組長 課指組 學務長 會計室 校長 制表單位：學務處生輔組 制表單位：學務處生輔組 95年3月22日行政會議通過 玄奘大學學生經濟協助實施要點 中華民國95年3月22日第122 中華民國98年6月  第 一 條 為對本校學生突遭變故、罹患疾病、遭逢意外傷害者，給予適切之慰問及經濟上協助，特訂定本要點。 第 二 條 凡本校具有正式學籍之學生，於在學期間（含寒暑假），均為本辦法之適用對象。但已辦理休學尚未復學者，不適用之。 第 三 條 本要點所稱經濟協助之項目如下： 一、學生因重大傷病住院醫療。 二、學生因意外事故或傷病，不幸亡故者。 三、在學期間父母親一方或監護人死亡者。 四、家庭突遭變故或特殊困難，陷入經濟困境，影響學生在學期間所需生活費用。 五、其他特殊急難事件。 第 四 條 本校設置學生經濟協助審查委員會（以下簡稱本會），其組織及職權如下： 一、學務長、教務長、會計主任及生活輔導組組長為當然委員。 二、各學院推派教師代表一名，任期一年（以學年度計）。 三、本會置主任委員一人，由學務長兼任之；並置秘書一人，由生活輔導組組長兼任之。 四、本會職權如下： （一）提高協助額度之申請審核。 （二）必要時得對申請人進行家庭訪視，並提出訪視報告。 五、本會為對申請人進行家庭訪視，得於當期會議決議訪視時間，並委派委員一至三名，由申請人之班級導師陪同訪視，訪視後一週內填寫訪視報告表，送主任委員核定之。 六、申請人不得拒絕本會家庭訪視，拒絕訪視視為撤回經濟協助之申請。申請人之班級導師應出席審查委員會陳述意見，並參與訪視。 七、委員及導師家庭訪視，得依本校教職員差旅費支給標準，核支差旅費。 第 五 條 學生經濟協助各項目之申請日期、所需證明文件及協助標準，如附表一。 學生經濟協助各項目如因個案情形特殊，協助額度有提高之必要者，得由班導師、系所主任或學務長提案，經學生經濟協助審查委員會審查通過，提高之。學生經濟協助審查委員會得邀請提案人或其他關係人，列席說明個案特殊情形及申請提高協助額度事由。 第 六 條 學生經濟協助之申請條件、程序及限制如下： 一、申請人前一學期操行成績不得低於75分，學科成績亦不得三分之二不及格，新生入學第一學期不在此限。 二、申請第一、二、三、四、五款協助之學生，應由本人或監護人填寫「經濟協助金申請表」，檢附相關證明文件，經班導師及系主任會簽後，送交學生事務處生活輔導組審查後，陳請校長核定之。 三、