大崎高龄者等安心见守り事业实施要纲-登米.DOCVIP

PAGE 14 登 米 市 配 食 サ ー ビ ス 事 業 ア セ ス メ ン ト 票 利用者氏名 氏　名　　　　　　　　　　　　　男?女（M?T?S　　年　　月　　日生） 住　所　登米市 緊急連絡先 氏　名　　　　　　　　　　　　　利用者との関係 住　所 緊急時に連絡のとれる電話番号　（　　　　　－　　　　－　　　　　） 調査者 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　調査日　　　年　　　月　　　日 事業所 　申　　請　　理　　由 １ 身体機能?疾病による困難　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 現在の疾患 かかりつけ医 １ なし　２ あり（疾患名　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　） 摂取禁止食品に関する服薬状況 １ なし　２ あり（薬名： 　　 　 　 ） 摂取禁止食品（ 　 ） 食物アレルギー １ なし　２ あり（アレルゲン： 　　 　 　 ） 治療食?配慮食の必要 １ なし ２ あり（指示内容： 　 　 ） 食生活能力 （困難な項目に○） １ 摂食　２ 献立　３ 調理　４ 買物　５ 配?下膳　６ ゴミ出し　 ７ 火気管理　８ 食費管理　９ その他（　　　　　　　　　　　　　　　） 身体機能 （症状がある項目に○） １ 四肢機能（麻痺?拘縮?痺れ?痛み?その他（ 　　　　　　　　）） ２ 視力　３ 難聴　４ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 精神機能障害 （症状がある項目に○） １ 抑うつ状態　２ 閉じこもり状態　３ 不安傾向　４ 依存傾向　 ５ 認知症状　６ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ２ 嗜好?嗜癖?習慣?食生活状況 食 資 源 外食利用 １ なし ２ あり（ 回／週?月,内容：　　 　　　　　　 　　　　） 配食?宅配サービス １ なし ２ あり（ 回／週，利用事業者： 　 ） 他サービス状況 １ なし　２ あり（　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　） いつもの 食事内容 朝 食 １ 食べない ２ 食べる（内容： 　 ） 昼 食 １ 食べない ２ 食べる（内容： 　 ） 夕 食 １ 食べない ２ 食べる（内容： 　 ） 間 食 １ 食べない ２ 食べる（内容： 　 ） ３ 家族?地域との問題 家族との意思疎通 １ 良い ２ 普通　３ 悪い（具体的に： 　　 　 ） 孤立状態 １ 問題なし ２ 問題あり（具体的に： 　 　 ） 食に関する地域資源 １ 問題なし（スーパー?コンビニ?移動販売?その他（　　　　　 　　）） ２ 問題あり（具体的に： 　　　　　　　　　　　　　　 　 　　）　　 交通手段 １ 外出しない　２ 外出できる（歩行?自転車?車?バス?その他（　 　 　　）） ４ その他 経済状況 １ 自己負担ができる　２ 自己負担ができない（　　　　　　　　　 　　） 特記事項等 高齢者の障害自立度　　　自立?Ｊ１?Ｊ２?Ａ１?Ａ２?Ｂ１?Ｂ２?Ｃ１?Ｃ２ 認知症高齢者の自立度　　自立?Ⅰ?Ⅱａ?Ⅱｂ?Ⅲａ?Ⅲｂ?Ⅳ?Ｍ ※ この票の他に、食関連サービスが反映された『ケアプラン又は介護予防ケアプラン（週間サービス計画表）』の写しも添付してください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 PAGE 14