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精神科病历书写要求 ——医生自学内容之二 既往史 ⑴精神病史：有过去精神失常的现象，按现病史中多次发作的要求描述。若发生在数十年前，且与本次发病无联系者，可放在既往史中。若与本次发病有联系者，放在现病史中描述，若离此次发病较近，且有明显关系者，就放在现病史中描述。 ⑵颅脑外伤史、中枢神经系统感染史、中毒史、抽搐史、长期服用安眠镇静剂及药物成瘾史、药物过敏史（包括药物种类和过敏类型，必须用红笔书写）、疫水接触史、冶游性病史、输血史（时间，次数，血量，输血类型）、手术史（手术名称）。 ⑶慢性躯体疾病史、慢性肝肾疾病、心脑病及骨折史。诊断肯定者可用病名，但应加引号，诊断不肯定者简述症状。 个人史： ⑴母孕期及生长发育情况（儿童期病人重点了解）：出生地；包括母孕期营养、感染中毒、外伤、放射线接触、服用麻醉剂及安眠镇静剂、吸毒、饮酒以及其他躯体疾病和妊娠并发症；分娩时窒息、产伤、难产病史；儿童期生长发育情况（包括躯体、语言、运动、智能的发育）；是否系统接受预防接种。 ⑵教育情况：所受教育情况（包括家庭与学校教育），学习成绩，爱好的功课，道德品质表现，业余爱好，儿童病还需要了解家长教育态度与教育方式。 ⑶工作与学习经历：工作能否胜任，工作态度，工作是否有变动及工作中与他人的关系。 ⑷个性特点 ①倾向性：外向性（如热情，好交际，自负，积极性强等）、内向性（如胆小、害羞、自卑、孤僻等）、一般 ②稳定性：坚强、沉着、安静、情绪稳定不易流露；还是情绪波动大、暴躁、有冲动性等；一般。 ③有无突出的人格特征：如偏执、多疑、易受暗示、自我中心、过于拘泥等。 ④特别兴趣和特殊嗜好。 ⑤历来人际关系能力。 ⑸婚姻、月经和分娩史（女病人特别注明末次月经时间）；何时结婚、婚姻关系，是否离婚、独身、独身的原因、女性病人的月经及分娩史。月经史格式：初潮年龄、天数/周期天数、末次（或闭经）时间；爱人健康情况（如已死亡、应记录死因及日期）。 家族史： ⑴家族气氛，家庭成员的特殊个性，对患者个性和思想的影像； ⑵父母系三代亲属中有无精神病患者及其情况，遗传史列表，应尽可能了解诊断，否则记述一些主要表现，病程长短、药物治疗效果等。 ⑶是否有其它家族遗传性疾病。 注：提高病历书质量是今年医院医疗业务工作中的重点之一，从即日起医教科将组织各位医生对病历书写规范进行分次学习，请各位医生认真学习并在读书笔记中将重点内容加以记录，特别是在病历书写裎中加以应用，医教科将定期检查学习情况与病历书写情况。 医教科 2013.3.27