冠状动脉粥样硬化性心脏病-4.ppt

其症状常轻微或无。 表现为低血压、无肺部湿罗音和颈静脉压升高的临床三联征。右胸导联V4R上ST段上抬0.1mV是右室心梗的最特异表现 如有低血压，通常采用强有力的扩容治疗，如低右或5％的葡萄糖溶液静滴，维持收缩压≥100mmHg及适宜的尿量。 如补液1000～2000ml低血压仍未纠正，可用正性肌力药（多巴胺或多巴酚丁胺）。 伴有房室传导阻滞时，可予安装临时起搏器 治疗措施与ST段抬高的心肌梗死有区别 抗栓不溶栓 低危组（无合并症、血流动力稳定、不伴反复胸痛）以阿司匹林和肝素治疗为主 中危和高危组以介入治疗首选 指有心肌缺血的客观证据，但无心肌缺血的临床症状，也称隐匿型冠心病 病人多在中年以上，无自觉症状，在体检时发现静息、动态或负荷试验心电图有缺血性ST-T变化 诊断 当静息或心电图运动试验显示心肌缺血，临床上伴有动脉粥样硬化的易患因素可确定诊断 鉴别诊断 自主神经功能失调 其他 各种心脏疾患、电解质紊乱、内分泌疾病和某些药物都可引起ST段T波改变 合理调节饮食 降低每日胆固醇摄入量 药物治疗 可给予硝酸酯类、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂等药物治疗 适当体力活动和锻炼 血脂增高者可给予降血脂药物治疗 戒烟 主要由心肌的血液供应长期不足导致心肌纤维化（心肌硬化） 临床特点是心脏逐渐扩大，发生心律失常和心力衰竭。与扩张型心肌病颇为相似 诊断主要依靠冠状动脉粥样硬化的证据，选择性冠脉造影可确立诊断 治疗在于改善冠状动脉供血和心肌的营养，控制心力衰竭和心律失常 心脏扩大 心脏逐渐增大，以左心室增大为主，可先肥厚，以后扩大，后期则两侧心脏均扩大 心力衰竭 心力衰竭多逐渐发生，大多先呈左心衰竭，然后继以右心衰竭，出现相应的症状 心律失常 可出现各种心律失常，一旦出现将持续存在，其中以期前收缩、心房颤动、病态窦房综合征、房室传导组滞和束支传导组滞为多见 自然发生、未预料到的突然死亡。症状出现后6h内死亡者称为猝死。 各种心血管疾病都可导致猝死，但一半以上为冠心病所引起. 本型病人猝死的发生是由于在冠状动脉粥样硬化的基础上，心肌缺血缺氧，局部电生理紊乱，引起暂时的严重性心律失常。 直接原因多是室性心动过速和心室颤动. 对患有基础疾病并存下列情况者应视为高危病人 中年以上男性有高血压、糖尿病、肥胖、高血脂、吸烟、心电图示左室肥大者 有广泛冠状动脉损害的冠心病 AMI最初几小时和3日内 AMI存活者伴心室晚电位阳性 冠心病伴心脏增大，左室功能减退者（EF≤30%） 冠心病伴校正后的JT间期、QT间期离散度延长，或有频发的多源性室性期前收缩 心脏骤停的主要表现是突然的意识丧失，大动脉搏动消失，据此可作出诊断 应即刻开始心肺脑复苏，以挽救生命 * 一般化验检查 白细胞 （10~20×109/L） ESR、CRP 血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶 血清肌钙蛋白I/T（TnI / TnT）增高 CK-MB、TnI / TnT ——血清心肌坏死标记物 放射性核素检查 对梗死部位范围、程度等作出定量诊断 超声心动图 心肌梗死时梗死区心肌节段性运动幅度降低，并伴左室射血分数降低 典型的临床表现、特征性的心电图、及心肌酶 三项符合两项，即可诊断。 并区分ST/非ST段抬高性心肌梗死。 老年病人突然发生原因不明的严重心律失常、休克、心力衰竭，或发生较重而持久的胸闷或胸痛者，应考虑AMI的可能，并尽早进行心电图和心肌酶、肌钙蛋白测定的动态观察，以确定诊断 非ST段抬高的心肌梗死，血清心肌肌钙蛋白测定的诊断价值更大 心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 主动脉夹层分离 急腹症 保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌 防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围 处理严重心律失常、心力衰竭和各种并发症 一）一般处理 心电监护 建立静脉输液通道 吸氧 休息 饮食 保持大小便通畅 阿司匹林 二）解除疼痛 镇痛、镇静 三）再灌注心肌 四）消除心律失常 五）控制休克 六）治疗心力衰竭 七）其他治疗—A、B、C 八）恢复期处理 九）并发症处理 十）右心室梗死处理 十一）非ST段抬高性心肌梗死治疗 1）了解病人的生命体征，以初步判断有无心律失常、心衰或休克，有条件时最好记录心电图 2)　就地休息，评价病情，紧急处理转送医院 3）立即舌下含服硝酸甘油0.5～1mg，必要时每