808-临床基因扩增检验实验室技术验收申请表.docVIP

临床基因扩增检验实验室技术验收申请表 （三级乙等以下医院） □初次验收 □换证验收 一．基因扩增检验实验室基本情况 （一）实验室所属法人单位名称 : 地址: 邮编: 法定代表人 : 实验室负责人 : 联系人： email: 电话: 传真: （二）实验室总人数 : 名 ( 其中初级职称人员 名，占 ％；中级职称人员 名， 占 ％；副高级职称人员 名，占 ％；高级职称人员 名， 占 ％。)，其中已获培训上岗证人员 人。 （三）（换证验收需填写此项） 上次验收时间： 年 月 日 上次验收合格证书编号： 原证书有效期至： 年 月 日 二．提供资料状况 （一）《医疗机构执业许可证》复印件 ; （二）拟设置基因扩增检验实验室医院的医疗卫生资源状况、 对临床基因扩 增检验的需求情况以及实验室运行的预测分析 （ 如为换证验收， 此项不需填写 ）； （三）拟（已）设基因扩增检验实验室的设置平面图； （四）实验室主要负责人简历表 (见附表 1); （五）实验室工作人员一览表 (见附表 2); （六）主要仪器设备表 (见附表 3); （七）拟（已）开展的临床基因扩增检验项目 (见附表 4); （八）实验室相关程序文件和标准操作程序（ SOP）目录; （九）检验报告样单 份; （十）其它有关质量文件名称或证明材料。 三．希望验收时间为 年 月 日至 年 月 日 四．声明 本实验室自愿申请河北省临床检验中心