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中医医案学 辽宁中医药大学 谷 松 第六讲 清代名医医案选评 叶天士医案 徐灵胎医案 王孟英医案 王旭高医案 曹仁伯医案 《临证指南医案》析解 叶天士是我国医学史上一位杰出的医学家。他的医案书，现存有《临证指南医案》、《叶案括要》、《眉寿堂方案选存》、《评点叶案存真类编》、《叶天士女科医案》等十六种之多。 《临证指南医案》一书，从1746年第一次出版至1959年之间，已再版41次。 叶案流传很广，影响颇深。但叶案大多书写简炼，有的医案仅寥寥数字，症状记录不完善，辨证不够系统，初读之人很难深入，现略举数条学习叶案心得，以供初学医案者参考。 1．叶氏治虚损从三焦立论 叶氏主张虚损当分体质之阴阳，以上、中、下三焦见证为辨证依据。 若上焦肺虚咳嗽当以治上为主兼治其中： 脾肺气虚者，当以甘温益肺脾之气； 肺胃阴伤者，又当以甘凉补肺胃之阴津。 如杨氏案：“背寒心热，胃弱少餐，经期仍至，此属上损。生地、茯神、炒麦冬、生扁豆、生甘草。”（中、上同治，甘凉补肺胃之法。） 1．叶氏治虚损从三焦立论 若中焦虚损，心悸失眠，乏力便溏，当治其中，兼顾其下，分柔剂养心脾之营液，甘温建中宫之阳气。 如某三十案：“脉软，不嗜食，腰酸无力，咳，烦劳，营虚所致。当归、生白芍、桂枝、茯苓、炙草、饴糖、煨姜、南枣。”（甘温建中之方法。） 若上下交损，下虚上盛当取诸中焦。 如某案：“神伤精败，心肾不交，上下交损，当治其中。参术膏米汤饮调送。” 1．叶氏治虚损从三焦立论 若下焦虚损，又当补下兼治其中。分填补精血，补益精气，滋阴清热，益火生土等不同治法。叶氏善用血肉有情之品填补精血。 蒋案用淡菜胶、海参胶、龟板胶、真阿胶等补肝肾精血； 王案用猪骨髓、牛骨髓等做丸药治其尿浊。 2．叶氏止疼痛倡“久病入络”之说 “胃脘疼”及“胁痛’两门，共记有67案，其中提到入络的就有37案，对于久病入络有比较完善的理论及临床治疗法则。 叶氏认为，一般疼痛多因经脉不通所致。初病在经脉，经脉循行人体，经气环周，运转不息，故经脉以气行为主。而经脉闭阻日久，自然沿着每条经脉深入到细小的络脉之中。络脉在人体分布如网络，满布脏腑、肌腠、体表，直接与机体各个部分相联系，故而以血行为要。 2．叶氏止疼痛倡“久病入络”之说 凡疼痛初起则为经脉闭阻，治气为主；久病入络，以血瘀为主，故久则治血。这一理论是非常切合临床实际的。 2．叶氏止疼痛倡“久病入络”之说 ①如属络脉空虚，病邪乘机陷入，则当用补络法。 补络法又当视寒邪入络与热邪陷入而分别用辛香温通法及甘温缓柔法。 如属络虚有寒则用辛香温通法： 郭案胁痛：“呕吐清涎，周身寒凛，痛止寂然无踪，此乃寒入络脉，气乘填塞阻逆，以辛香温通法。荜茇、半夏、川楝子、延胡、吴茱萸、良姜、蒲黄、茯苓。” 2．叶氏止疼痛倡“久病入络”之说 如属络虚有热则用甘温缓柔法：用青蒿、桂枝木、远志、茯神、炙草、桃仁、薤白汁、归须、茯苓等，以治胃脘久痛。 若血络空虚，久病虚痛者，又宜辛柔养血，使养血不腻滞，以辛味利气通络止痛，用生地、天冬、枸杞子、桂元、桃仁、柏仁、阿胶、桂枝木等，既甘润养血，又活血止痛。 2．叶氏止疼痛倡“久病入络”之说 ②若属血络痹瘀的实证，则以活血开痹为治。其血瘀为主者，用辛通瘀滞法，以川楝子、延胡、桂枝木、五灵脂、蒲黄、香附治疗。 若寒滞血络，则用辛香温通法，如当归尾、茴香、丁香、川楝、葱管治胁疼。 若气滞血瘀而入血络，则用辛温缓通法。如沈案胁痛用“旋覆花、郁金、桑叶、川楝子、新绛、葱管、桃仁、归须、柏子仁”，即气血两通法。 2．叶氏止疼痛倡“久病入络”之说 若瘀血久积，伤阴化燥，又当用辛润缓通法。如王案胁痛用“归须、桃仁、泽兰、柏子仁、香附、丹皮、山甲”等。 从以上例子可以看出，叶氏利用久病入络的理论治疗疼痛，是在前人活血祛瘀的基础上又进了一步，他不是只刻板地用攻逐瘀血一种方法，而是分清寒热虚实。 3．叶氏调经带用调补奇经之法 叶氏治女科倡调补奇经，认为妇女经水乃诸路之血贮于血海而下，其不致崩决淋漓者，任脉为之担任，带脉为之约束，维、跷脉为之拥护，督脉以总督统摄，月事方能按期而行。故云“冲为血海，任主胞胎”，而脏腑之血，皆归冲脉。 3．叶氏调经带用调补奇经之法 冲脉为病，必在调治肝肾、脾胃、气血基础上用紫石英镇冲脉之逆，如： 吴案：“下元虚损无疑，八脉无气把握，带下淋漓，梦魂跌仆，正《经》旨：下虚则梦坠也。议镇固奇脉方：人参、龙骨、枣仁、茯神、桑螵蛸、炒黑远志，用紫石英煎汤煎药。” 一味紫石英点出了叶氏镇固奇脉的用药特点。 3．叶氏调经带用调补奇经之法 任脉为病，必在调补肝肾、脾胃、气血的基础上加龟板以镇摄，如： 崩漏门某案经漏三年，任脉不固云：“但以冲脉之动而血下，诸脉皆其司，证固是虚，日饵补药不应，未达奇经之理耳。”故此证以阿