首次申请普通特殊病种门诊医疗审批表.DOCVIP

首次申请普通特殊病种门诊医疗审批表 申请人姓名 性别 出生日期 一寸 彩色 照片 身份证号码 参保单位 申请病种 选择药店（注：根据实际情况可能会另外安排药店） 详细住址 联系电话（外地座机加区号、手机加0） 初 审 情 况 1、人与《医保手册》是否相符； 2、是否有病历、检查资料； 3、是否有治疗计划； 医保处盖章： 年 月 日 体 检 情 况 1、是否参加体检； 2、体检情况； 3、是否同意报送专家委员会审核； 医务科盖章： 年 月 日 专 家 委员会 意 见 1、是否同意继续享受特门； 2、同意特门病种； 3、享受标准： 元/月 4、不同意享受特门原因； 专家签名： 专家委员会盖章： 年 月 日