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居家医疗护理病历书写基本规范 ;患者住院期间为了使用方便，可如下排序：;第一章 基本要求;第一条 病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第二条 病历书写应当使用蓝黑墨水、中性笔，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第三条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第四条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，???迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。;第七条　病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第八条 患者病情恶化社区无法处理时，应当尽早告知患者及患者家属尽早去上级医院治疗。并开具转诊通知单，让患者签字，患者因病无法签字时，应当由患者家属签字。 第九条 患者病情严重，患者或患者家属拒绝转院治疗或拒绝治疗，应开具病危通知单，并让患者或患者家属签字。并注明患者及患者家属拒绝上上级医院治疗或拒绝治疗。 ;第二章 入院病历书写内容及要求;入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。 入院记录的要求及