单价5万元以上仪器设备购置论证表.doc

西安交通大学医学院第一附属医院国有资产管理办公室 单价10-50万元仪器设备购置论证表 申请科室： 申请时间： 年 月 日 仪器名称 数量 新购 更新 预算金额 经费来源 现有同类仪器设备： 台。每台的功能利用情况，使用率、完好率： 申请仪器设备在医疗、教学、科研工作中的作用： 申购的仪器设备的经济效益预测： 使用年限： 年； 收费标准： 元/人次； 周开机时间： 小时，诊查样本数 ；年收入： 万元 年维修 元、 消耗费用估计： 元； 运行条件：（房屋水电、配套设备、有无排污放射等问题、解决措施、有何特殊要求） 推荐厂家（3家以上）： 厂 家 联 系 人 联 系 方 式 1： 2： 3： 技术指标或主要功能要求（申请仪器设备在医疗、教学、科研工作中所要达到的功能）： 使用科室人员配备情况，能否保证该仪器设备正常运转： 使用科室意见： 签名 ： 年 月 日 使用科室专家小组（3人以上）意见： 年 月 日 申请科室主管院领导意见