昌龙村卫生室调查表.docVIP

附件3 村卫生室调查表 基本情况 1、村卫生室名称： 永发昌龙村社区服务站 2、所在行政村名____昌龙村村_ _： 3、所在乡镇人均收入为： 7000 元/年 4、该村卫生室是否取得《医疗机构执业许可证》 ??①是 ②否 5、机构代码： 13610000000000234 6、该村卫生室批准成立时间：_1994 _年_5__月 7、该村卫生室负责人 张晓凡 8、该村卫生室的服务人口数： 1764 9、该村卫生室设置/主办单位： ①村办 √②乡镇卫生院设点 ③院村联合办 ④私人办 ⑤其他 10、该村卫生室总建筑面积为：160 平方米 1) 其中，业务用房面积： 100 平方米， 生活用房： 60 平方米。 11、村卫生室业务用房产权属于： ①国家 ②村委会集体 √③个人 ④其它 12、资金投入情况，建设该卫生室共投入资金13万 元； 其中，乡医自筹投入 13万 元， 村集体投入 元， 乡镇卫生院投入 4000 元， 政府补助投入 12123.0 元， 其它投入 元。 13、是否在明显位置挂有统一