車輛基本資料欄.docVIP

PAGE 　　　　　　　　　　　　　　　　　第 PAGE 2 頁，共 5 頁 ★粗框為必填、需檢附欄 ★ 粗框為必 填 、需檢附 欄 位 ※ 申請表未 填 寫 、 未簽章或 檢附文件不符或欠缺者 ， 依不合格案件 規定辦理 。 ※ 申請表若為 傳真紙， 請影印 後再行填寫 。 申請管制編號 B100 - （勿填） 申請者基本資料欄 車主姓名或公司（行號）名稱： 戶籍地址 □□□ 通訊地址 □同上，□(請詳填)： 聯絡電話 (日) (夜) 行動電話 汰舊機車資料 牌照號碼 － 引擎號碼 廠 牌 □三陽 □光陽 □山葉 □其他： 行 程 別 行程 出廠日期 年 月 日 （若無，則填入原發照日期） 領據欄 茲向新北市政府環境保護局申請二行程機車汰舊補助金新臺幣壹仟伍佰元整，如數領訖。 ★車主簽名及蓋章欄： ※公司行號請蓋公司大小章 切結聲明欄 【申辦前，惠請詳閱申請條件（詳參附件1）】 本申請人聲明所檢附之文件皆與正本相符，如提供不正確資料、詐欺冒領、重覆申請或其他不正當方式之情事，願接受相關法律處分，並撤銷其補助及退還全額已撥付之補助款，絕無異議，特此切結聲明。 領據、