小儿肝脾肿大.pptVIP

Page ? * 常见的病例 患儿冯XX，男孩，5岁。高热10天伴咳嗽，4天来呼吸急促、右侧胸痛。 患儿于近10天来持续发热，初起38.5～39℃，从第4天起即持续高热39℃以上，不伴寒战。病起即有咳嗽，但并不重。曾在当地医院按上呼吸道感染治疗，体温却越来越高。近4天来呼吸急促，诉述右侧下胸部疼痛，与呼吸无关。当地医院作胸部X射线检查，诊断为右侧胸腔积液。病后曾口服红霉素3天，肌肉注射青霉素2天。未见皮疹。精神差、食欲不振，有时头痛，但不呕吐。因治疗效果不佳而来本院门诊。 患儿平素健康情况尚可。近期无皮肤化脓性病变，无传染病接触史。出生后接种过卡介苗。家庭成员无结核病患者。 常见的病例 体格检查 体温39.4℃，呼吸34次/分，脉搏130次/分。营养发育中等，神志清楚，精神萎靡，急重症病容。巩膜无黄染。呼吸急促，口唇稍发绀。口腔粘膜清洁。咽充血，扁桃体不大。浅表淋巴结未见肿大。颈无抵抗。两侧呼吸运动对称。右侧肋间隙无膨隆。左侧呼吸音正常。右侧下部呼吸音消失，叩诊发浊。肝上界于第五肋间隙。心音尚可，心率快，心律齐，末闻杂音。腹饱满，尤以右上腹明显。无移动性浊音。肝在右肋下3cm，局部有压痛及叩击痛。脾末及。四肢活动良好，关节无红肿，活动不受限。全身皮肤末见皮疹、出血点及脓疱疹。 常见的病例 最后诊断 ： 金黄色葡萄球菌脓毒败血症， 右侧化脓性胸膜炎， 右膈下脓肿， 肝脓肿。 按语 本病例为多脏器化脓性感染，经证实为金黄色葡葡萄球菌。应及时作血培养。从本病例的实际情况而言，因多处脓液均找到金黄色葡萄球菌，其脓毒败血症的诊断无疑。当然右侧胸膜腔炎症，可以扩展至右膈下，引起膈下感染。但一般由膈下感染而导致肝脓肿者少见。另外，本病例肺部，特别是右肺未见炎症存在，说明右胸膜腔的感染非由局部扩展而来，是为血行性感染。 小儿肝脾肿大查因 肝和脾脏的生理功能 肝脾肿大的发生机制 肝脾肿大的诊断思路 肝脾肿大的特殊病例 肝和脾脏的生理功能 肝脏有营养代谢、制造 白蛋白和凝血因子、生 物转化和解毒,以及分泌 胆汁等众多生理功能,主 要属于消化系统。 肝 脏 脾脏有滤过血液和侵 入的各种抗原、产生 免疫应答等重要功能; 储有血细胞及血小板 ，以备人体需要。 脾 脏 肝脾肿大的发生机制 肝细胞病变最常见病因 胆汁淤积引起的肝肿大 肝脏纤维组织大量增生 循环障碍和血源性浸润 先有肝肿大,继以脾肿大 肝脾肿大的发生机制 在早期，肝脏尚正常。 待晚期，脾肿大严重， 产生脾机能亢进,患儿 发生溶血性贫血或因 脾静脉栓塞时伴有感 染等因素,而使肝脏产 生病变,引起肿大。 先有脾肿大,然后累及肝脏 肝脾肿大的发生机制 肝脾肿大 肝肿大 脾肿大 脾肿大 肝肿大 各种感染 遗传代谢病 其它（婴儿因贫血、恢复髓 外造血而致肝脾轻度肿大） 肝脾同时肿大 肝脾肿大的诊断思路 确定有无肝脾肿大（各年龄组小儿右侧锁骨中线处肋下可扪及肝脏的正常值） 新 生 儿 2-5cm 婴 儿 组 2-0cm 幼 儿 组 1-5cm 学 龄 前 1-0cm 学 龄 组 0-5cm 肝脾肿大的诊断思路 然而,特别要强调的是正常的肝脏必须为质地柔软。 凡有质地变坚,一定是病理的体征。婴幼儿有时也可 在左侧肋下扪及脾脏,最大不超过1cm ,正常者必须 质地柔软。如果因伴有腹水等情况时,肝脾肿大不易 查出,可藉助超声波、CT或MRI 等影像学检查。 肝脾肿大的诊断思路 纵向考虑：认真查询以往病史和体格检查结果 如患儿以往有肝脏病史，体检中先有肝肿大；此次又发现肝脾 都大，那么可以推测患儿很可能患有肝脏疾病，然后才成为肝 脾肿大。或者反之，先有脾大病史，那么现在肝脾肿大是基于 原有的脾脏疾病；或者是两个不相关的并存病。 肝脾肿大的诊断思路 横向比较：肝脏和脾脏的肿大程度和硬度 在各种肝脏疾病引起的肝脾肿大时，往往肝脏病变比较严重， 多有肝硬化存在，因此肝脏质地较硬，大多也肿大明显(在病变 严重时，可因大量肝细胞坏死和凋亡，反使肿大肝脏缩小)；而 脾脏则逐渐增大，质地逐渐变硬。早期脾肿大的程度不如肝肿 大；晚期可反之，脾脏较肝脏明显更大，且质地也可同样坚硬。 肝脾肿大的诊断思路 综合全身临床表现分析 肝硬化时只有轻度发热，除非伴有继发细菌或真菌感染；因此 见到伴有明显发热的肝脾肿大时，应想到大多由各种感染如EB 病毒感染、伤寒、结核和各种血液病如白血病、淋巴瘤、朗格 罕细胞性组织细胞增生症、嗜血细胞增多症等引起。再结合相 应的其他各种检查，就不难明确病因作出诊断。 肝脾肿大的特殊病例 Than