EMR06.01临床文档基础模板：护理-护理操作记录数据集（试行）.doc

WS/T XXX-2009 WS/T XXX-2009 PAGE 2 PAGE 13 ICS ×××××××× ××备案号：×××-××××中华人民共和国卫生部2009- ICS ××××××× × ×× 备案号：×××-×××× 中华人民共和国卫生部 2009-××-××发布 2009-××-××实施 中华人民共和国卫生行业标准 EMR06.01 EMR06.01 临床文档 临床文档基础模板：护理-护理操作记录数据集 CDA basic template: the dataset of nursing records （试 行） （试 行） 目 次 TOC \o 1-3 \h \z \u 前 言 II 1 范围 1 2 规范性引用文件 1 3 数据集元数据 1 4 数据元目录 1 4.1 数据元属性 1 4.1.1公用属性 1 4.1.2 其它属性 2 4.1.2.1 一般护理记录子集的其它属性 3 4.1.2.2 特殊护理手术记录子集的其它属性 11 4.1.2.3手术护理记录子集的其它属性 16 4.1.2.4生命体征测量记录子集的其它属性 26 4.1.2.5 注射输液巡视记录子集的其它属性 32 4.2 数据元值域代码表 39 5 数据元索引 52  前 言 《护理操作记录数据集》是我国电子病历基本数据集标准的组成部分之一。本标准旨在为医疗服务活动中护理操作记录信息提供一套术语规范、定义明确、语义语境无歧义的基本数据集标准，以规范出护理操作基本记录内容，实现护理操作信息在收集、存储、发布、交换等应用中的一致性和可比性，保证护理操作信息的有效交换、统计和共享。 本标准以医疗服务活动中医院的各种护理操作记录内容为对象，以数据元为标识单元，按照摘要式目录格式编制。护理操作记录数据集包括一般护理记录子集,特殊护理手术记录子集,手术护理记录子集,生命体征测量记录子集,出入量记录子集,注射输液巡视记录子集。其中一般护理记录子集包含91个数据元,特殊护理手术记录子集包含67个数据元,手术护理记录子集包含106个数据元,生命体征测量记录子集包含71个数据元,注射输液巡视记录子集包含67个数据元，共包含402个数据元，23数据元值域代码表。 本标准由中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会提出； 本标准由中华人民共和国卫生部归口； 本标准负责起草单位： 本标准的主要起草人： WS/T XXX-2009 护理操作记录数据集 范围 本标准规定了护理操作记录数据集的内容范围、分类编码和数据元及其值域代码标准。 本标准适用于全国各级卫生行政部门、各类医疗卫生机构。 规范性引用文件 下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准。但是，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。 电子病历基本数据集编制规范（试行） 数据集元数据 本数据集的元数据属性描述见表（1）。 表1 数据集元数据 元数据子集 元数据项 元数据值 标识信息子集 数据集名称 护理操作记录数据集 数据集标识符 EMR06.01 数据集发布方－单位名称 中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会 关键词 护理 数据集语种 中文 数据集分类－类目名称 护理记录 内容信息子集 数据集摘要 患者在医疗机构进行就诊时的护理操作信息 数据集特征数据元 文档标识-名称，文档标识-管理机构名称，姓名-标识对象,姓名,性别代码,检查部位,药物名称，药物用法，护理类型，护理操作代码。 数据元目录 数据元属性 4.1.1公用属性 本数据集的数据元公用属性描述见表（2）。 表2 数据元公用属性 属性种类 数据元属性名称 属性值 标识类 版本 V1.0 注册机构 中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会 相关环境 电子病历 关系类 分类模式 分类法 管理类 主管机构 中华人民共和国卫生部统计信息中心 注册状态 提交机构 WS/T XXX-2009 4.1.2 其它属性 WS/T XXX.1-2009 PAGE 12 WS/T XXX.1-2009 4.1.2.1 一般护理记录子集的其它属性 内部标识符 数据元标识符（DE） 数据元名称 重复次数 定义 数据元值的数据类型 表示 格式 数据元允许值 强制性标识 EMR06.01.01.001 HR00.00.001.01 文档标识-名称 XE 文档标识-名称 1..1 与电子病历相关文档的名称 S AN..2