心力衰竭个案.pptVIP

心力衰竭 急诊科—宋婷 基本资料 患者陈亚容，女性，88岁，登记号：461867，因“反复胸闷胸痛呼吸困难半月加重4天”于2015-03-03 14:45由120平车送入急诊科，患者半月来反复出现胸闷胸痛，呼吸困难，夜间为甚，发作时间约为3小时，自行服用速效救心丸缓解，近4天来夜间胸痛持续时间较前延长，服药效果欠佳，未再治疗，呼120接入我院。 入院评估 T：36.8℃，P：80次/分，R：22次/分，BP：168/80mmHg，SPO2：100% 患者神志清，面色苍白，喘息状，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音，双下肢中毒凹陷性浮肿，其他病理征阴性。 既往史：高血压20余年，糖尿病15年左右，反复心衰2年余，13年因右股骨粗隆间粉碎性骨折在本院骨科治疗。过敏史不详 入院检查 心电图示：1度传导阻滞，I,avF导联T波倒置；肝酶、电解质、凝血、血气分析、肌钙蛋白正常。血常规示：Hb50g/L,心肌酶：肌酸激酶CK239.0U/L，尿素氮：BUN24.4mmol/L， D-二聚体 ：1.88 mg/L 入院诊断 1、冠心病：急性冠脉综合症；心功能4级； 2：重度贫血； 3: 2型糖尿病； 4：高血压病3级 诊疗过程 入院后立即予心电监护、吸氧、保暖、心电图示：1度房室传导阻滞、查手指血糖10.8mmol/L，予生理盐水250ml开通静脉 硝酸甘油0.5mg舌下含服，速尿20mg iv 予告病重，15：45转入心内科。 护理诊断 P1气体交换受损 与心排血量急剧降低有关 表现为端坐呼吸 P2体液过多 与静脉系统淤血以致毛细血管压增高有关 表现为双下肢水肿 P3恐惧焦虑 与窒息感有关 表现为烦躁不安 P4活动无耐力 与心输出量减少有关 表现生活不能自理 护理诊断 P5便秘 与活动减少有关 表现为大便硬结 P6睡眠型态紊乱 与焦虑、躯体不适有关 表现为睡眠差 P7有皮肤受损的危险 与强迫体位有关 P8知识缺乏 与认识能力有限有关 表现为疾病不了解 P9肺部感染 有咳嗽咳痰 双肺闻及湿性啰音 P1 气体交换受损 护理目标：病人呼吸困难明显改善 1、取端坐位，为病人提供安静舒适的环境。 2、高流量氧气吸入，安慰病人。 3、按医嘱应用强心，利尿，扩血管及中枢镇静剂，密切观察药物的疗效及副作用。 4、密切监测生命体征及病情的变化，严格控制输液的速度及输入量。 P2体液过多 护理目标：病人水肿减轻、尿量增多 1、抬高下肢增进静脉回流，以减轻水肿。 2、限制病人液体入量，详细记录出入液量。 3、按医嘱使用利尿剂。 P3恐惧 焦虑 护理目标：恐惧感减轻，情绪稳定，能积极配合治疗与护理。 1、鼓励病人说出内心感觉，分析产生恐惧的原因。 2、保持环境安静，减少不良刺激。 3、医护人员在抢救时必须保持镇静、给病人信任感，安全感。 4、做好心理护理。 5、必要时遵医嘱使用吗啡镇静剂。 P4活动无耐力 护理目标：能遵循活动计划，并主诉活动耐力增加。 1、评估病人目前的心功能状况和日常生活量，确定活动受限的原因。 2、告诉病人休息的重要性。 3、根据病人的心功能分级决定活动量，循序渐进增加活动量。 4、告诉病人可适当活动。 P5便秘 护理目标：病人排便形态正常 1、评估病人排便情况如次数、性状、排便难易程度、心理顾虑等。 2、心理疏导，向病人解释床上排便对控制病情的重要意义. 3、指导病人采取通便的措施. 4、必要时使用开塞露。 P6睡眠型态紊乱 护理目标：患者呼吸困难消失，能平卧休息，夜间睡眠质量增加。 1、保持病房空气清新、温度适宜，环境安静 避免探视。 2、按医嘱及时准确应用各种药物减轻呼吸困难的程度。 3、根据病情取舒适的卧位。 4、按医嘱使用镇静剂，帮助病人入睡。 P7有皮肤受损的危险 护理目标：住院期间病人皮肤完好 1、定时指导或协助病人更换体位、使用便器时动作轻巧。 2、严重水肿及强迫体位的患者可使用水垫或气垫床。 3、保持皮肤清洁，嘱病人穿柔软宽松的衣服， 4、定期观察受压部位有无发红，破溃的出现，并积极采取相应的措施。 P8 知识缺乏 护理目标：患者能说出心衰的病因及诱因，采取预防措施。 1、向患者及家属讲解心衰的病因以及诱因。 2、注意防寒保暖，避免呼吸道感染。 3、在心功能允许的情况下可适当活动，以不出现胸闷为宜，如有不适及时就医。 4、因其他疾病到医院就诊，应告知医护人员有心脏病史，以便护士在输液时控制滴速。 健康指导 1、指导病人积极治疗原发病，注意避免心功能不全的诱发因素，如感染、过度劳累、输液过快过多等。育龄妇女应避孕。 2、饮食宜清淡、易消化；多食蔬菜、水果，防止便秘；戒烟酒。 3、合理安排活