内科学_病例分析报告.ppt

一、诊断及诊断依据 　(一)诊断 　　1.自身免疫性溶血性贫血　　 2.系统性红斑狼疮(SLE)？ 　(二)诊断依据 　　1.病史有贫血症状，尿色深黄；体检巩膜可疑黄染，脾大；化验Hb降低，网织红细胞增高，血清间接胆红素增高，Coombs试验阳性 　　 2.SLE的依据①年轻女性，低热，关节痛，时有口腔溃疡；②查体：低热，口腔粘膜溃疡，脾肿大；③自身免疫性溶血性贫血；④肾脏病变 二、鉴别诊断 1.原发性免疫性溶血性贫血　2.药物性及其他免疫性溶血性贫血 3.急性黄疸性肝炎4.肾小球肾炎 三、进一步检查(4分) 　　1.骨髓穿刺检查 　2.24小时尿蛋白定量,必要时肾脏穿刺活检 　　3.ANA 谱及其他免疫抗体检查　　4.血清免疫球蛋白，补体C3 、C4 检查 　　5.肝肾功能、腹部 B超 6.胸部X线 四、治疗原则 1.糖皮质激素　　2.免疫抑制剂　　3.支持对症保护脏器治疗 病例16 女性，55岁，主因“多关节肿痛4月余”于2004年5月28日入院。1月中旬出现右手近端指间关节（PIP）(4、5)、掌指关节(MCP)(1、2)肿痛，晨僵10分钟。1月下旬右膝关节肿痛，逐渐加重，伸屈明显受限，局部皮温增高，抗感染治疗无效。3月双腕、右踝及右足跖趾关节(MTP)肿痛，伴双肩、左足MTP、左手PIP(3)及颈部疼痛。无皮疹、皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。 既往：患“白癜风”6年。PE：一般状况可，颜面、颈背、四肢远端见多发大小不等片状色素脱失斑。心、肺及腹部未见异常。双腕关节肿（+），压痛(++)，背伸受限；右手PIP(4、5)、左手PIP(3)关节肿（+），压痛（+）；右手MCP(1、2)关节压痛(+)；右膝关节肿(++)，压痛(++)，伸屈受限；右踝关节肿(++)，压痛(++)；右足MTP关节(++)，压痛(++)。 辅查：血常规、肝肾功正常；ESR 97mm/hr；CRP 13.8 mg/dl；血蛋白电泳：ALB 41.3%、α1 4.5%、α2 16%、β 12.2%、γ 26%；RF 265.1u/ml。 1、诊断:类风湿关节炎， 依据：1）、老年女性，病程4月； 2）、存在多关节炎（3个以上关节区关节肿痛）；3）、手部关节炎； 4）、对称性关节炎；5）、炎性指标显著增高、RF增高； 2、鉴别诊断：骨关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、痛风性关节炎、感染性关节炎、其他结缔组织病 3、进一步检查：1）、血清学：AKA和抗CCP抗体；ANA抗体谱；2）、影像学：双手和双足X线片，胸部X线片；必要时查双手腕关节MRI。 4、? RA的治疗原则：早期诊断，早期治疗（发病3月内应用改善病情药物）。1）非甾体抗炎药；2）常用的改善病情药物包括：甲氨蝶呤、来氟米特（爱诺华）、柳氮磺胺吡啶、羟氯喹、硫唑嘌呤、环孢素、雷公藤等。 3）肿瘤坏死因子拮抗剂 病例17 女性，35岁，昏迷1小时 　患者1个小时前因与家人口角，自服药水1小瓶，并把药瓶打碎扔掉，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊。病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。 查体：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 化验：血Hb125g/L, WBC7.4×109/L, N68%, L30%, M2%, plt156×109k/L 一、诊断及诊断依据(8分) 　(一)诊断 急性有机磷农药中毒 　(二)诊断依据 　　1.有毒物接触史，呕吐物有大蒜味，临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速神志不清 　　2.查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现　　3.无其他引起昏迷的疾病史 二、鉴别诊断 　　1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷 　　2.其他急性中毒：安眠药等中毒 3.脑炎、脑血管病 三、进一步检查　　1.血胆碱酯酶活力测定　　2.血气分析　　3.肝肾功能、血糖、血电解质 4 有条件行呕吐物毒物分析 四、治疗原则　　1.迅速清除体内毒物：洗胃、导泻　　2.特效解毒剂 胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等；抗胆碱药：阿托品的应用　　3.对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等 小结 分析病例由表及里，由浅入深。 充分利用