机械通气患者的早期康复.pptVIP

一例机械通气患者的康复之路 宁夏第三人民医院重症医学科 冯 涛 一般情况 方X，女，74岁，2017.11.13.8am入院 呼吸困难6小时，加重伴意识不清1小时 患者于入院前8小时前家中着火，经消防队灭火后滞留房中，6小时前感气喘、呼吸不畅，经劝解后不愿离开房间，渐出现呼吸困难，1小时前意识不清，极度烦躁，亲属呼叫120送至急诊。 既往、个人史无特殊 体格检查 T 37.2℃ P 126次/分 R 28次/分BP 160/110mmHg SPO2 91% 精神烦躁，双侧瞳孔正圆等大，直径2.5mm，光敏，口腔及鼻腔有中量分泌物，口唇发绀，颈软，胸廓对称，叩诊呈清音，听诊双肺可闻及中量湿性啰音及哮鸣音，心率136次/分，律不齐，第一心音强弱不等，无杂音，肌张力、肌力不配合，病理征未引出。 病历资料 血常规 血气分析 生化 心肌酶 WBC：20.83×109/L N% ：91.3% L ：3.3% 一氧化碳：（-） Na ：141.7mmol/L K ：5.11mmol/L Cr : 46.1umol/L ALB：43.6g/L Glu : 12.07mmol/L 糖化：7.7% PH ：7.27 PCO2：50mmHg PO2 ：49mmHg HCO3：22.6mmol/L Lac ：3.9mmol/L BE ：2.1mmol/L 乳酸脱氢酶：395U/L 羟丁酸脱氢酶：357U/L 肌酸激酶：78U/L 肌酸激酶同工酶：69U/L 实验室检查(入科) 病历资料 吸入性肺损伤、肺部感染？、急性呼吸衰竭 2型糖尿病？ 心律失常、心房颤动 临床诊断(入科) 胸部CT 头颅CT 病历资料 影像学检查(入科) 哌拉西林舒巴坦 3g q8h 抗感染 乙酰半胱氨酸、甲泼尼龙、喘定 解痉、平喘、化痰 左卡尼汀、脑苷肌肽 营养心肌、神经 基础治疗 病历资料 昏迷加重 呼吸窘迫 入科30min 病情恶化 呼之不应 瞳孔光反射减弱 GCS 10→7分 呼吸 45次/分 氧和 88% 血气 Lac 4.7mmol/L 气管插管 病历资料 通气模式 潮气量 压力支持 VC-SIMV 420ml PEEP 5→8cmH2O PS 10cmH2O 20次/分 呼吸频率 病历资料 机械通气参数 右美托咪定、瑞芬太尼 镇痛镇静 肠外营养+肠内营养 营养支持 胸腺五肽 免疫调节 升级治疗 病历资料 床头抬高30°、声门下吸引、口护 预防VAP 下肢弹力袜/空气波治疗、测周径 预防VTE 卧气垫床、定时翻身和拍背 预防褥疮 护理措施 病历资料 1 痰液量增多、体温波动 感染未控制？气道管理？ 四肢软瘫、肌力0级 中毒性脑病？ 肌病？ 颈髓损伤？ 2 病历资料 2017-11-15(3D) 患者治疗是否全部完善？ 患者是否开始康复治疗？ 如何制定患者康复计划？ 主任查房 重症康复 ICU获得性衰弱 肌肉萎缩 重症康复 没有康复的通气治疗不完美！ 增加拔管成功率 提高功能活动耐受性 改善患者吸气压力 预防呼吸机相关性肌无力 …… 重症康复 机械通气患者应尽早开展康复治疗！ 重症康复 康复计划制定： 完全康复医师会诊制定 完全呼吸治疗师决策 独立床旁护士执行 科学化MCDM制定： 康复师、医师、护士权重参与 从患者出发“个体化” 适时调整“反馈机制” 康复制定 决策分析 方案 康复治疗师（权重40%）、主管医师（权重30%）、床旁护士（权重30%） MDT多学科联合查房、医护联合查房 康复疗法 体位摆放、有效排痰、呼吸训练、经皮神经电刺激、肢体功能锻炼 根据患者反应适时调整 排除影响 药物影响：镇痛镇静药物、营养制剂、免疫调节制剂 非药物影响：eCASH护理理念、早期肢体及语言“安抚” 康复计划 康复制定 康复原则 1.个体化原则 不同阶段、不同合并症和全身情况为依据 2.整体化原则 不仅针对呼吸功能，而且要结合心脏功能、全身体能、心理功能和环境因素 3.严密观察原则 注意运动强度、运动时及运动后反应，严防呼吸性酸中毒和呼吸衰竭 4.循序渐进、持之以恒的原则 运动耐受能↑ 使用正确的器械↑ 依从性↑ 自我管理能力↑ 疾病理解↑ QOL↑ ADL↑ 疾病稳定性↑ 住院时间↓ 再次住院次数↓ 不安感↓ 康复方法 患者 1 2 3 4 5 康复流程 For all patients Based on