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规范化书写 SOAP 一． 主诉： 1. 以症状为主，不要出现疾病的名称（如无法用症状描述的可写疾病名称） ： 如糖尿病、高血压字眼，可写成“发现血压高 2 年，血糖高 4 年，冠脉支 架术后 3 年等”，或写症状，如“间断头晕 3 年，间断胸闷 3 年，多尿 2 年”等。 2. 主诉多于一项，患有多种慢性病，需进行管理则按发生的先后次序列出， 并记录每个症状的持续时间，主诉应简明精炼，每一项不多于 20 字。 3. 格式为：按照时间顺序写成问题一，问题二等，如 问题一：间断头晕 3 年，加重 2 天 问题二：冠脉支架术后 2 年； 说明：目前可将需管理的高血压、糖尿病、冠心病、脑梗塞四种慢性病均写 在主诉中，如患有其他慢性病如骨关节病、高脂血症、 COPD等虽也需管理， 可在既往史中详细描述。 二． 现病史： 1. 就以上的问题详细记录患者①发病时的症状、伴随情况及与鉴别诊断相 关的阳性或阴性症状、②诊疗过程（包括诊断疾病的医院，治疗用药、 效果、副作用）、③目前疾病控制情况的问题，并发症情况，格式为一个 问题一段写，每一段开头错两个字，如： 患者 3 年前出现头痛、头晕，在当地测量血压发现 ,,,, . 患者 2 年前突然出现剧烈心前区痛疼，在 XXX医院就诊，心电 图,,,, . 2. 药品名称要加“”，如“倍他乐克 25mg Bid ”, 不能用缩写，如 ASP。 3. 单位及服药次数统一，即写英文全为英文，中文全为中文，如 mg 或毫 克，Bid 或 2 次/ 日. 4. 患者的检查最好标明日期 , 如 1 年前查 XXX或 2008年查 XXXX，若不知日 期可写为曾经查过 XXXX，近半年或 1 年未再复查 三．生活习惯： 与健康问题相关的生活习惯。如饮食、运动、生活习惯、烟酒嗜好、心 理平衡、遵医嘱性等。如： 1. 饮食情况：主食多少，食油多少，但不要写总热量达标，这应该是大夫 评估的结果。 2. 运动情况：运动强度包括运动持续时间、运动方式、运动量评估（心率 或自我感觉） 3. 工作环境、社会环境、家庭环境等 四． 查体： 1. 不能单写正常，无特殊等，要具体写内容，如 咽无充血等。 五．评估 1. 诊断： ⑴每个疾病为一行，若疾病下有并发症等，错两个字（空 2 格）写，如： 2 型糖尿病 糖尿病肾病 高血压 2 级（高危） 冠心病 陈旧下壁心梗 冠脉支架术后 心功能 II 级 ⑵ 必须写中文，不能出现英文，如 DM 2. 鉴别诊断 ⑴诊断明确的慢性病 可写“诊断明确 无需鉴别” ⑵初诊或诊断不明确的慢性病，需写欲鉴别的疾病，但鉴 别依据应在现病史中显现。 3. 存在的健康问题 结合本患者主诉、现病史、查体（包括已进行的辅助检查结果） 、生活习 惯等进行评估，包括以下几方面： ⑴本患者目前存在的危险因素：如吸烟、肥胖、少运动等。 ⑵目前疾病的状态评估，如：血压控制不佳，冠心病平稳等。 ⑶是否存在并发症，或并发症目前不祥。 ⑷目前患者情况的综合评估，如：依从性、家庭支持度、社会压力、是 否存在心理问题等。 七．计划： 1. 检查计划： 就本患者近期要进行何种检查和辅助检查，不必写每半年查血糖、血脂。 此次建议患者行某某检查（因患者可能会拒绝或需要去外院检查，所以用建 议字眼），若本次无需检查，则不必写，或可写 2 个月后复查血脂等。 2. 药物治疗： 目前患者血压控制可，继续服用目前用药，写成处方形式。 目前患者血压仍偏高，建议患者加用拜新同 30 mg Qd 治疗，并把所有的 药物写成处方形式。所有的调药均要写明原因。 次项为医生建议用药明细，非患者目前用药明细。 3. 非药物治疗： （1）包括饮食、运动、心理调节等 （2）无论患者有多少种疾病， 均要把患者看成一个整体来制定计划， 如 患者有糖尿病和冠心病， 则运动量就应以心功能所能承受的运动量为准， 如患者 有严重的关节病，就不应强行行运动治疗。 （3）就患者评估中存在的危险因素和问题进行非药物治疗， 如肥胖要减 体重，给出具体可行的方案； 如有抑郁，则可和家属商定共同有效的治疗方案等。 （4）如果目前非药物治疗效果良好（或如果目前生活方式良好） ，则可 写成：目前患者每天总热量摄入达 1900 卡，摄入合理，维持目前饮食治疗。要 具体写出患者的实际情况， 分析是否合理，最后做出是维持现状还是调整的决定。 八．医生建议： 即医生希望患者做什么，可以包括以下一些内容： 1. 建议患者纳入规范化管理，知己管理，糖尿病病友小组等。 2. 建议患者一周后化验结果回报后就诊。 3. 建议患者服用阿司匹林，但患者拒绝等。 4. 建议患者加用拜新同，注意有无心悸、水肿等副作用等。